Инструкция по работе в личном кабинете14 декабря, в Клинико-диагностическом центре МЕДСИ на Белорусской прошла заключительная в этом году Липидная школа МЕДСИ с участием лучших отечественных экспертов в липидологии, организованная КДЦ МЕДСИ на Белорусской совместно с Национальным обществом по изучению атеросклероза и Российским кардиологическим обществом. Открыл Липидную школу ее руководитель, идейный вдохновитель и бессменный лидер Геннадий Александрович Коновалов, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель КДЦ МЕДСИ на Белорусской, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий, член НОА, председатель Ученого Совета ГК МЕДСИ. Участники школы — врачи московских и региональных клиник МЕДСИ, а также представители других медицинских учреждений, рассмотрели важные темы, охватывающие основополагающие вопросы профилактики, диагностики и лечения заболеваний липидного обмена.
В своем приветственном слове Геннадий Александрович сказал о важности Липидной школы и ее значимости как важного и уникального просветительского проекта:
Целевые уровни ЛНП: чем ниже, тем лучше
«Чем ниже, тем лучше» - и это основное правило определения целевых уровней ХС ЛНП, о чем в своем докладе рассказал Игорь Владимирович Сергиенко, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник, руководитель лаборатории фенотипов атеросклероза НМИЦ Кардиологии им. ак. Е. И. Чазова, директор НОА. По словам эксперта, цель гиполипидемической терапии будет зависеть в первую очередь от того, к какой группе риска относится пациент. Риск вероятности развития сердечно-сосудистого события варьируется от низкого до очень высокого. Не так давно появилось и новая категория — экстремальный риск. Соответственно, оптимальными значениями ХС ЛНП при низком риске будет показатель менее 3 ммоль/л, а вот при экстремальном риске важно опускать уровень ЛНП ниже 1 ммоль/л.
Однако важно учитывать и другие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, такие как неправильное питание и повышенный уровень артериального давления.
«В совокупности эти три проблемы приводят к наибольшему числу случаев сердечно-сосудистых событий и смертности. Поэтому чем ниже мы опускаем уровень ЛНП, тем лучше»,
Для терапии дислипидемии используется пять классов препаратов. Основа лечения — статины. К ним добавляются ингибиторы всасывания холестерина в кишечнике (эзетемиб) и ингибиторы PCSK9. Кроме того важно уменьшать и концентрацию триглицеридов, которые вносят существенный вклад в так называемый остаточный сердечно-сосудистый риск. Для этого применяются фибраты и препараты, содержащие n-3 ПНЖК.
Эксперт подробнее рассказал о статинотерапии, так как этот этап лечения является основным. В настоящее время для достижения целевых значений ЛНП и снижения риска сердечно-сосудистых осложнений оправдано использование трех статинов: розувастатина, аторвастатина и питавастатина. Из них последний показывает высокую эффективность при незначительном количестве осложнений. При этом оптимальный уровень ЛНП достигается с использованием наименьших доз. Эффективность питавастатина была доказана в исследовании HIJ-PROPER.
Также установлено, что питавастатин реже вызывает новые случаи сахарного диабета и не ухудшает контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.
В исследовании OPTIMAL доказано, что на фоне применения питавастатина уменьшается размер атеросклеротических бляшек и происходит их стабилизация.
Артериальная гипертония и дислипидемия: основные принципы медицинской помощи
Один из значимых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений — артериальная гипертензия. При сочетании высокого давления и гиперхолестеринемии пациент сразу попадает в категории высоких рисков, поэтому отдельно стоит выделить и вопрос терапии данной сочетанной патологии. Этому посвятил свой доклад «Гиперхолестеринемия у пациентов с артериальной гипертонией» Юрий Александрович Карпов, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела ангиологии ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России. Он отметил, что в 2023 году Европейская ассоциация по лечению гипертонии ESH опубликовала новые рекомендации, которые были дополнены ранее отсутствующими пунктами. В частности, внесены новые факторы сердечно-сосудистого риска и подходы к оценке этого риска, пересмотрены подходы к коррекции образа жизни, стратегии лекарственной терапии и многое другое. Таким образом, сейчас более 30 факторов определяют сердечно-сосудистый риск у пациентов с артериальной гипертонией.
Учитывая это предлагаются следующие пороговые значения клинического артериального давления для начала медикаментозного лечения: для пациентов с сердечно-сосудистыми заболевания — выше 130/80 мм рт. ст., для пациентов старше 80 лет — выше 160 мм рт. ст., для других возрастных групп — выше 140/90 мм рт. ст.
Для лечения артериальной гипертонии применяют четыре класса препаратов: ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина, диуретики, блокаторы кальциевых каналов и бета-блокаторы. При этом чаще всего на старте терапии требуется двойная комбинация препаратов.
Одним из препаратов выбора является лерканидипин, который показывает хорошие результаты за счет высокой сосудистой селективности, более длительного нахождения в сосудистой стенке, равномерного расширения капилляров сосудистого русла и минимальной концентрации в плазме крови.
Препарат назначается в качестве комплексной терапии пациентам с артериальной гипертонией, а также в случаях сочетания высокого давления с гиперхолестеринемией. Таким пациентам, помимо гипотензивной терапии, также показано лечение статинами, из которых питавастатин позволяет существенно снизить вероятность развития сердечно-сосудистых событий у пациентов, у которых есть один и более факторов риска.
«Новые клинические рекомендации по лечению дислипидемии и артериальной гипертонии диктуют необходимость достижения более низких целевых уровней и ХС ЛНП, и артериального давления для снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. При этом важной составляющей такой терапии являются, с одной стороны, блокаторы кальциевых каналов, среди которых именно лерканидипин имеет лучший профил безопасности. С другой стороны, статины,среди которых питавастатин продемонстрировал высокие показатели эффективности и безопасности»,
Продолжительность гиполипидемической терапии: чем дольше, тем лучше
Тему гиполипидемической терапии продолжил Марат Владиславович Ежов, президент НОА, главный научный сотрудник, и. о. руководителя лаборатории нарушений липидного обмена Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, д. м. н., профессор. В своем докладе «Чем дольше, тем лучше» он рассказал, что высокий ХС ЛНП входит в число основных причин смерти в мире. Согласно исследованию ЭССЕ-РФ, показатели липидного спектра у взрослого населения страны довольно высокие, при этом только 3,81 % принимают гиполипидемическую терапию.
Соответственно, число пациентов с развивающимся атеросклерозом постоянно растет. Атеросклероз — комплексный процесс, который развивается в течение всей жизни. На это влияют такие факторы, как метаболизм липидов, воспаления, тромбозы, дисфункция сосудистой стенки. Поэтому для оценки прогноза и эффективности терапии важно выявление и определение нескольких биомаркеров заболевания.
Вообще, существует 8 жизненно важных показателей: здоровый сон, диета, физическая активность, отказ от курения, контроль артериального давления, индекса массы тела, глюкозы в крови и липидов.
«Большинство сердечно-сосудистых событий происходит у лиц без экстремального повышения уровня ХС ЛНП, поэтому следует учитывать глобальный риск. В то же время риск сердечно-сосудистого заболевания может быть снижен за счет уменьшения ЛНП различными путями, и польза в таком случае будет пропорциональна как абсолютному снижению, так и его продолжительности»,
Для этого, в том числе, необходимо строгое и неукоснительное проведение профилактики на индивидуальном и популяционном уровне, а также назначение современных препаратов, отвечающих целям терапии.
В качестве примера Марат Владиславович также привел питавастатин, который способствует снижению ХС ЛНП на 47 %, стабилизирует атеросклеротические бляшки, вызывая их регресс, снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений с минимальным количеством нежелательных явлений, а также подходит для пациентов высокого и очень высокого рисков в качестве пожизненной терапии.
Начало лечения: чем раньше, тем лучше
Профессор Марат Владиславович Ежов дал представление о продолжительности терапии, но когда ее следует начинать? Об этом в своем докладе «Чем раньше, тем лучше» рассказала Ольга Николаевна Корнеева, кандидат медицинских наук, врач кардиолог-липидолог Клиники липидологии КДЦ МЕДСИ на Белорусской. Она представила статистику, согласно которой Россия относится к странам с очень высокой смертностью от всех видов сердечно-сосудистой патологии. В частности, более 300 тыс. россиян ежегодно умирают от инсультов. И повышенный уровень ХС ЛНП — один из основных модифицируемых факторов риска. Несмотря на это большинство россиян живут с дислипидемией и даже не знают об этом.
Эта проблема касается не только взрослого населения, но и подростков: больше 20 % молодых людей от 15 до 19 лет имеют повышенный уровень холестерина. Это значит, что они могут уже к 30–40 годам столкнуться с первым сердечно-сосудистым событием. Поэтому сегодня принято считать, что чем раньше происходит воздействие на ХС ЛНП, тем лучше прогнозы.
В идеале, важно сделать акцент на первичную профилактику и раннюю диагностику нарушений липидного профиля, включая гипер Лп (а) холестеринемию и семейную гиперхолестеринемию.
Назначение липидснижающей терапии по принципу «чем раньше, тем лучше» также показано для пациентов с уже состоявшимся сердечно-сосудистым событием. Назначение такого лечения во время госпитализации позволяет снизить риск смерти у пациентов после острого коронарного синдрома. Так, смертность в группе пациентов, у которых начало липидснижающей терапии было перенесено на амбулаторный этап, составляла 3,5 %, тогда как в группе больных, которые начали получать лечение во время госпитализации, смертность составила 1,7 %.
«Однако тут мы можем столкнуться с другой проблемой — самовольный отказ пациентов принимать препараты. Порядка 50 % больных отказываются от статинов в течение 2 лет после события. Среди причин — большое количество принимаемых препаратов и развитие побочных эффектов. Поэтому в задачи врача входит не только назначение лечения, но и подбор наиболее эффективного препарата с наименьшими побочными действиями»,
Когда цель не достигнута…
Важный вопрос гиполипидемической терапии – когда не удается в ходе лечения достичь целевых показателей ЛНП и Лп (а), - какие возможности для помощи пациенту предлагает современная медицина? Основные пути помощи пациентам с рефрактерными формами дислипидемии в заключительном докладе «Когда цель не достигнута» на Липидной школе МЕДСИ представил Геннадий Александрович Коновалов, научный руководитель КДЦ МЕДСИ на Белорусской, доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий, председатель Ученого Совета ГК МЕДСИ.
Он отметил, что существуют проблемы липидологии, среди которых плохая диагностика наследственных форм дислипидемии, недостижение целевых уровней ЛНП и Лп (а), неэффективность гиполипидемической терапии у пациентов с гипер Лп (а) и рефрактерных к статинам формами, недостаточная диагностика гипер Лп (а) холестеринемии, недооценка значимости и отсутствие эффективных лекарственных препаратов для ее коррекции, недостаточная информированность врачей и пациентов о целевых уровнях ЛНП и Лп (а).
В то же время не существует понятия «нормального ХС ЛНП», ряд экспертов полагают, что ЛНП токсичен всегда. И многочисленные исследования доказывают, что чем ниже ЛНП, тем лучше прогноз пациента. Так, исследование IMPROVE-IT показало снижение сердечно-сосудистого риска на 21 % при достижении уровня ХС ЛНП ниже 30 мг/дл. Исследование FOURIER также подтвердило, что чем ниже уровень ЛНП, тем ниже риск.
«Как уже отметили мои коллеги, терапия при дислипидемии чаще всего начинается со статинов. Но мы должны учитывать интенсивность липидснижающей терапии и исходный уровень ЛНП у пациента. Так, наибольшего снижения ЛНП (до 85 %) можно добиться при комплексной терапии на основе ингибиторов PCSK9, эзетемиба и интенсивной статинотерапии. И такая комбинация показана пациентам очень высокого и экстремального рисков уже на старте терапии»,
Но далеко не всегда назначается адекватное лечение: 81% получают только статины, что неэффективно при рефрактерных формах дислипидемии, только 25 % пациентам назначаются статины и эзетемиб, и лишь 3 % больных находятся на терапии ингибиторами PCSK9. Тогда как только этот препарат способен повлиять не только на ЛНП, но и на липопротеин (а). Также он показан пациентам с рефрактерными формами, например, семейной дислипидемией.
Однако профессор Коновалов добавил, что сейчас данный подход также требует внимательного изучения, потому что появились данные о необычных ответах на ингибиторы PCSK9. Это может быть связано с плохой приверженностью к лечению, неправильной техникой инъекций, наличием антилекарственных антител, мутациями PCSK9 и др.
В случае недостаточного ответа на лекарственную терапию применяются методы терапевтического афереза. Они показывают высокую эффективность среди всех пациентов, благодаря такому лечению наблюдается регресс атеросклеротических бляшек. При этом прогресс или образование новых бляшек сведены к нулю.
Аферез способствует нормализации функции эндотелия и улучшению вязкости крови, что в свою очередь повышает восприимчивость к лекарственным препаратам у пациента. Геннадий Александрович рассказал об эффективности лечения, в том числе с применением методов афереза, на примере Клиники липидологии МЕДСИ.
Более 3 тысяч пациентов на регулярной основе получают ингибиторы PCSK9, в том числе в качестве первичной терапии. 80 % пациентов достигают целевых уровней ЛНП, на 30–35 % снижается Лп (а), у 30 % пациентов идет регресс атеросклеротической бляшки. У наблюдаемых более года пациентов не отмечается случаев инфаркта миокарда или инсультов, отсутствует необходимость в проведении аортокоронарного шунтирования или стентирования. На фоне комбинированной терапии нормализация вязкости крови отмечается у 40 % пациентов, нормализация функции эндотелия — у 30 %. Благодаря этому удается предотвращать до 1800 сердечно-сосудистых событий в год, добавил профессор.
В завершение Липидной школы состоялась оживленная дискуссия по итогам представленных спикерами доладов и обсуждение актуальных вопросов и примеров из клинической практики.