Асептический некроз головки бедра

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) – тяжелое заболевание, при котором происходит разрушение костной ткани головки бедра.

Процесс гибели клеток приводит к необратимым изменениям. Пораженная кость утрачивает способность выдерживать нагрузки, размягчается и деформируется. Это неизбежно ведет к полной потере ее функции.

Кровоток в сосудах, питающих ткани головки бедренной кости, нарушается по ряду причин.

Травматические факторы:

• Травмы и перелом шейки бедра или самой головки
• Вывих бедра

Нетравматические причины:

• Злоупотребление алкоголем. Этанол разрушает стенки сосудов и печень, нарушая жировой обмен
• Болезни крови. В результате патологий питающие эту область артерии перекрываются
• Длительный прием кортикостероидов (гормонов)
• Последствия химио- и лучевой терапии
• Аутоиммунные заболевания

Вероятность развития асептического некроза выше у людей, чья профессия предполагает большие физические нагрузки (спортсмены, строители, грузчики), а также у пациентов с ожирением.

Но даже если человек не находится в группе риска и не травмировал сустав, вероятность развития заболевания не равна нулю. При этом болезнь обычно поражает суставы на обеих конечностях. Состояние неуклонно ухудшается, теряется возможность жить полноценной жизнью.

Проявления заболевания напрямую зависят от стадии процесса. Основным симптомом считается боль, характер которой меняется со временем.

Также признаками заболевания являются:

• Ограничение движений. Из-за боли и начинающейся деформации появляется скованность. В таком состоянии пациенту трудно отвести конечность в сторону, становится невозможно сидеть, закинув ногу на ногу
• Изменение походки. Возникает хромота. Пациент щадит ногу, перенося вес тела на здоровую
• Укорочение конечности. В тех случаях, когда костная ткань уже начинает разрушаться, нога визуально становится короче
• Мышечная атрофия. Из-за отсутствия нормальной нагрузки мышцы бедра и ягодицы на больной стороне уменьшаются в объеме

Боль при асептическом некрозе часто может отдавать в колено. Поэтому многие ошибочно начинают лечить именно его, теряя драгоценное время. При этом, если не принять соответствующие меры, возможно осложнение состояния пациента.

В развитии асептического некроза принято выделять 4 стадии:

• Первая. Нарушается кровоснабжение, видимых изменений на рентгене нет, они заметны только на МРТ. На этой стадии можно остановить процесс и избежать разрушения костной ткани
• Вторая. Видны первые изменения на рентгене. Возможна консервативная терапия
• Третья. Кость начинает разрушаться, сустав деформируется, появляются признаки артроза. Состояние пациента требует операции или более интенсивного лечения
• Четвертая. Выраженное разрушение, сильная деформация и боль. Поможет только эндопротезирование (замена) сустава

Прием начинается с осмотра, во время которого травматолог-ортопед оценивает походку, способность опираться на ногу, объем движений, силу мышц, общее состояние пациента. На основании жалоб и анамнеза врач назначает необходимое дообследование.

• МРТ (магнитно-резонансная томография). Самый чувствительный метод для раннего обнаружения изменений
• Рентгенография. Базовый метод. Однако он информативен только со второй стадии. На ранних этапах снимок может быть ложноотрицательным
• Компьютерная томография (КТ). Позволяет детально изучить структуру, увидеть мелкие разрушения и точно определить стадию заболевания
• Ультразвуковая доплерография (УЗДГ). Используется для оценки состояния кровотока в сосудах, питающих сустав
• Сцинтиграфия. Радиоизотопное исследование, позволяющее выявить участки нефункционирующей кости

Выбор тактики зависит от стадии, возраста и состояния пациента, а также от размеров очага асептического некроза. Цель – сохранить сустав и вернуть человека к активной жизни.

Консервативные методы

На начальных этапах развития заболевания, когда головка бедренной кости еще не разрушилась, консервативная терапия может принести временное облегчение, улучшить общее состояние, снизить боль, замедлить процесс.

Стандартные рекомендации включают:

• медикаментозную терапию (обезболивающие препараты), лекарственные средства для улучшения кровоснабжения этой области и снижения разрушения костной ткани
• физиотерапию, ЛФК для укрепления мышц
• разгрузку конечности: пациенту рекомендуется ходить с тростью, исключить бег и поднятие тяжестей. Полный покой не нужен, так как мышцы должны работать

Цель такого лечения – улучшить качество жизни пациента, замедлить разрушение тканей, поддержать функцию сустава и сохранить объем и тонус мышц вокруг тазобедренного сустава.

Хирургическое лечение

Хирургические вмешательства делятся на две группы: органосохраняющие (направлены на спасение головки) и радикальные (замена сустава).

• Декомпрессия и одномоментное внутрикостное введение PRP (обогащенная тромбоцитами плазма) – метод, который можно применять до того, как костная ткань начала деформироваться, однако он не всегда приводит к полному излечению
• Вживление костного трансплантата – метод, при котором проводится туннелизация головки и шейки бедренной кости. В полученный канал размещают небольшую часть непораженной ткани на сосудистой ножке. Материал обычно берут с малоберцовой кости. Такой перенос способствует укреплению головки, улучшению кровотока
• Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава – полная замена пораженного сустава, которая гарантированно избавляет от всех проявлений заболевания

Показания к хирургическому вмешательству определяются индивидуально для каждого пациента.

Подготовка к операции

Перед хирургическим вмешательством пациенту будет необходимо пройти предоперационный скрининг. В него входят:

• общий и биохимический анализы крови
• общий анализ мочи
• коагулограмма
• определение группы крови и резус-фактора
• анализы на инфекции (ВИЧ, гепатиты, сифилис)
• ЭКГ (электрокардиограмма)
• рентген грудной клетки
• УЗИ сердца
• УЗДГ вен нижних конечностей (чтобы исключить наличие тромбов перед хирургическим лечением)
• ФГДС (гастроскопия)
• осмотр терапевта, анестезиолога и профильных специалистов при наличии хронических болезней

При подготовке к операции полный список анализов и обследований, которые могут потребоваться конкретному пациенту, озвучивает лечащий врач.

Операция (асептический некроз тазобедренного сустава)

В зависимости от стадии хирург выбирает один из методов:

• Декомпрессия (туннелизация). В головке бедра просверливают каналы. Это снижает внутрикостное давление и создает пути для прорастания новых кровеносных сосудов. Процесс запускает регенерацию тканей
• Вживление костного трансплантата. В высверленный канал помещают кусочек здоровой ткани (чаще с малоберцовой кости) на сосудистой ножке. Это механически укрепляет головку и улучшает кровоток
• Эндопротезирование. При разрушении сустава проводится его замена на искусственный имплант. Удаляются разрушенная головка и впадина, на их место устанавливаются металлические, керамические или полиэтиленовые компоненты

Послеоперационный период

При спинальной анестезии пациент просыпается практически сразу после окончания операции, но боли не чувствует. Вставать и ходить начинает под контролем врача или реабилитолога в этот же день вечером или на следующее утро. В среднем человек проводит в стационаре 3–5 дней после операции. Это время нужно для проведения анальгетической (обезболивающей) терапии, профилактики тромбозов и инфекционных послеоперационных осложнений, ранней реабилитации, обучения ходьбе с дополнительной опорой, правилам двигательного режима.

Восстановление в стационаре во многом зависит от сложности вмешательства и текущего состояния больного.

Реабилитация – не менее важный этап, чем сама операция. Успех лечения на 50% зависит от правильного восстановления.

• Ранний период (1–12 дней после операции). Начальная реабилитация, период заканчивается снятием швов. Движения в суставе начинаются с первых дней, но пассивно (с помощью инструктора). В этот период происходит уменьшение отеков, проводится профилактика тромбозов (ношение компрессионного трикотажа, прием антикоагулянтов)
• Поздний период (10 дней – 6–8 недель после операции). Восстановление объема движений. Назначается лечебная физкультура (ЛФК) для укрепления мышц бедра и ягодиц. Пациента обучают правильно ходить на костылях, затем постепенно переходить на трость, а далее – двигаться без дополнительной опоры
• Отдаленный период (8 недель – 6 месяцев после операции). Восстановление функции и возвращение к полноценному образу жизни: ходьба без дополнительной опоры, разработка амплитуды движений в суставе. Рекомендуются занятия ЛФК для восстановления мышечного тонуса и объема мышц

Полное приживление протеза и его сращение с костной тканью завершаются к 6–12 месяцам после операции.

Регулярное наблюдение у врача (контрольные осмотры и снимки) позволяет вовремя скорректировать программу реабилитации, вернуться в нормальное состояние, избежать осложнений.

После выздоровления можно и нужно заниматься спортом с некоторыми оговорками. Нагрузка должна быть щадящей, исключать давление на оперированный сустав.

Обычно рекомендуют:

• скандинавскую ходьбу
• аквааэробику
• плавание

От профессионального бега, занятий хоккеем, футболом и тяжелой атлетикой лучше отказаться, так как они могут стать причиной травмы: перелома рядом с эндопротезом или вывиха самого протеза.

• Междисциплинарный подход к терапии. В одном медицинском центре пациент может получить консультацию не только лечащего врача, но и смежных специалистов (неврологов, ревматологов, эндокринологов) для всесторонней оценки состояния и выявления причин патологии
• Оперативная диагностика. Собственная лаборатория и возможность срочного проведения МРТ тазобедренного сустава или КТ позволяют точно определить стадию асептического некроза и начать лечение незамедлительно
• Современные импланты. Они быстро приживаются и не доставляют пациентам дискомфорта. В результате последствия асептического некроза головки тазобедренного сустава не нарушают привычный образ жизни пациента и не приводят к инвалидности
• Восстановление и реабилитация. Индивидуально разработанная программа лечебной физкультуры и физиотерапии помогает быстрее вернуться к полноценному образу жизни
• Комфортные условия. Без очередей и долгих ожиданий, индивидуальный подход к лечению

• Каххаров А. С. и др. Асептический некроз головки бедренной кости, рекомендации для врачей // Central Asian Journal of Medical and Natural Science. – 2022. – Т. 3. – № 4. – С. 268–277
• Торгашин А. Н. и др. Лечение асептического некроза головки бедренной кости. Клинические рекомендации // Научно-практическая ревматология. – 2020. – Т. 58. – № 6. – С. 637–645
• Одарченко Д. И. и др. Проблемы диагностики и лечения асептического некроза головки бедренной кости в современной травматологии и ортопедии (обзор литературы) // Гений ортопедии. – 2021. – Т. 27. – № 2. – С. 270–276