Дисплазия шейки матки

Главная опасность этой патологии в том, что заболевание чаще всего протекает бессимптомно и в 95% случаев выявляется случайно на профосмотре с помощью цитологического исследования мазка (ПАП-теста) и/или ВПЧ-тестирования.

При сопутствующей инфекции или прогрессировании в рак могут появиться следующие симптомы:

• Кровянистые выделения после полового акта или спринцевания
• Необычные выделения из влагалища
• Боль на поздних стадиях

Степени дисплазии шейки матки

• CIN I (слабая дисплазия): изменения затрагивают до 1/3 толщины эпителия. В 60–70% случаев возможно самостоятельное излечение за счет иммунной системы
• CIN II (умеренная дисплазия): поражение распространяется на 1/2 – 2/3 толщины эпителия. Риск прогрессирования выше
• CIN III (тяжелая дисплазия): изменения захватывают более 2/3 толщины эпителия, но еще не прорастают вглубь. Это последняя ступень перед раком. Требует обязательного лечения

При обнаружении дисплазии на первых двух стадиях риск осложнений и удаления органа минимален, лечение малотравматично, а эффективность достигает 95–98%.

Даже при тяжелой дисплазии современные методы позволяют успешно лечить это состояние, предотвратить развитие рака и в большинстве случаев сохранить матку.

Если же момент упущен и дисплазия перешла в инвазивный рак, лечение становится более сложным и может потребовать:

• Радикальной операции (удаление шейки матки или всей матки, иногда с придатками)
• Лучевой и/или химиотерапии

Это существенно влияет на качество жизни и репродуктивные планы. Поэтому очень важно не пропустить стадию CIN III.

В 95–100% случаев причиной тяжелой дисплазии и рака становится длительная инфекция онкогенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ).

Факторы, способствующие развитию и прогрессированию ВПЧ-инфекции и дисплазии:

• Раннее начало половой жизни, частая смена партнеров
• Курение (активное и пассивное)
• Длительный прием комбинированных оральных контрацептивов (более 5 лет)
• Иммунодефицитные состояния (ВИЧ, прием иммуносупрессантов)
• Большое количество родов
• Сопутствующие инфекции, передающиеся половым путем (герпес, хламидиоз)

При слабой или умеренной дисплазии (CIN I–II) после исключения рака пациентку наблюдают, проводят лечение сопутствующих заболеваний, а затем применяют щадящие методы для сохранения органа:

• Криодеструкция
• Лазерная вапоризация
• Радиочастотная абляция

На более поздних стадиях выполняется конизация шейки матки при дисплазии, что является «золотым стандартом».

В чем ее преимущество?

• Лечебно-диагностическая процедура. Врач не только удаляет очаг, но и получает материал для гистологического исследования, чтобы окончательно подтвердить диагноз, оценить края резекции и исключить инвазивный рак, который мог быть пропущен при биопсии
• Эффективность метода до 98%
• Позволяет сохранить орган и репродуктивную функцию

Осмотр и консультация гинеколога

На приеме врач беседует с пациенткой, проводит осмотр и визуально оценивает состояние шейки матки. Для подтверждения диагноза назначаются дополнительные исследования.

Инструментальные методы

Во время осмотра врач-гинеколог проводит расширенную кольпоскопию – детальный осмотр шейки матки под микроскопом с использованием специальных растворов. Диагностика показана при выявлении аномальных клеток (ASC-US, LSIL, HSIL) или онкогенных типов ВПЧ.

Лабораторные исследования

Чтобы подтвердить диагноз, пациентке назначается ряд лабораторных исследований:

• Жидкостная цитология (ПАП-тест) и ВПЧ-тест – основной метод скрининга
• Прицельная биопсия с гистологическим исследованием – забор небольшого фрагмента ткани из наиболее измененных участков, обнаруженных при кольпоскопии

Гистологическое исследование является окончательным методом диагностики дисплазии, определяющим степень и распространенность патологии в тканях органа.

Хирургическое лечение дисплазии шейки матки выполняется разными методами.

• Конизация (эксцизия) с использованием радиоволны (Surgitron): применяется чаще всего, особенно у нерожавших женщин.

  Преимущества: точный разрез, коагуляция сосудов, минимальное повреждение эпителия и окружающих тканей, короткий восстановительный период, низкий риск рубцевания



• Электрохирургическая петлевая эксцизия (LEEP/LLETZ): аналогична радиоволновой, но использует низковольтный электрический ток, выше риск рубцевания


• Ножевая (холодно-ножевая) операция: классический метод лечения, чаще используется при подозрении на микроинвазивный рак.

  Преимущество: идеальный гистологический материал без термического повреждения краев.

  Недостаток: более высокий риск кровотечения во время операции

Как проводится лечение, если пациентка беременна?

При беременности также может быть диагностирована дисплазия матки, лечение в этом случае проводится по показаниям.

• При 1–2 стадии назначается динамическое наблюдение, в 60–70% случаев после родов наступает регресс
• При 3 стадии или подозрении на рак репродуктивных органов проводится углубленная диагностика: кольпоскопия, прицельная биопсия

Хирургическое лечение рекомендуется только по жизненным показаниям при доказанном инвазивном раке. Как правило, его откладывают до 4–6 месяцев после родов из-за высокого риска кровотечения и прерывания беременности.

В рамках подготовки к хирургическому вмешательству пациентка проходит стандартное обследование (лабораторная и инструментальная диагностика, консультации терапевта, гинеколога, анестезиолога). Кроме того, назначаются:

• Мазки на флору
• ПЦР на ВПЧ и ИППП
• Кольпоскопия и биопсия шейки матки
• УЗИ органов малого таза

Противопоказания к операции:

• Абсолютные: острый воспалительный процесс в органах малого таза, подтвержденный инвазивный рак шейки матки, нарушения свертываемости крови
• Относительные: беременность, неконтролируемый сахарный диабет и другие сопутствующие заболевания на поздней стадии

Операция при дисплазии шейки матки проводится на 5–10 день менструального цикла для оптимального заживления.

Этапы операции:

• Пациентка размещается на гинекологическом кресле
• Область вмешательства обрабатывается антисептиком, вводится гинекологическое зеркало
• Проводится обезболивание: седация или местная анестезия
• Удаляется конусообразный участок ткани с помощью выбранного инструмента, проводится выскабливание оставшейся части цервикального канала
• Кровотечение останавливается коагуляцией или наложением швов

Операция длится 10–20 минут. После пробуждения пациентка находится в палате под наблюдением 1–2 часа.

Во время операции иногда выполняют раздельное диагностическое выскабливание при дисплазии 3 степени для оценки распространенности процесса.

После операции обязательно проводится гистологическое исследование удаленной ткани, оценивается степень CIN, состояние краев резекции (полностью ли удалены измененные ткани) и исключается наличие инвазивного рака.

• Края резекции «чистые» – дальнейшее наблюдение по стандартному протоколу: цитология и анализ на ВПЧ каждые 6–12 месяцев
• Края резекции «нечистые» (есть CIN), особенно при CIN III – требуется повторное вмешательство из-за высокого риска дальнейшего развития заболевания

• Высокие технологии: малоинвазивные операции на оборудовании экспертного класса для максимально бережного лечения
• Комфорт: палаты разных категорий со всеми удобствами для спокойного восстановления
• Комплексная поддержка: круглосуточный стационар и дневное пребывание
• Команда экспертов: лечением занимаются высококвалифицированные хирурги и мультидисциплинарная команда специалистов
• Удобство: четкая организация госпитализации, круглосуточная работа, парковка и доступная среда

В первые 2–4 недели в норме возможны сукровичные и слизистые выделения без неприятного запаха. К тревожным симптомам относятся:

• Обильное кровотечение алой кровью (больше 2 прокладок за час)
• Сильные боли внизу живота
• Повышение температуры
• Гнойные выделения с запахом

В течение месяца пациентке рекомендуется ограничить:

• Тепловые процедуры
• Бассейн
• Тяжелую физическую нагрузку
• Не использовать тампоны

Половую жизнь можно возобновить через 4–6 недель после контрольного осмотра у гинеколога.

Через 4–6 месяцев назначается обследование: расширенная кольпоскопия, цитология, ВПЧ-тест. При нормальных результатах в дальнейшем рекомендуется ежегодный скрининг (цитология, анализ на ВПЧ). При сохранении ВПЧ или аномальной цитологии требуется наблюдение каждые 6 месяцев.

Существует два эффективных метода профилактики рецидива дисплазии:

• Вакцинация: практически исключает заражение онкогенными типами ВПЧ (в том числе после операции), а значит, и риск развития дисплазии и рака
• Регулярный скрининг (ПАП-тест и ВПЧ-тест): не предотвращает заражение, но позволяет выявить дисплазию на ранних сроках и не допустить развития рака

Как конизация может повлиять на вынашивание беременности?

Операция может увеличить риск преждевременных родов и истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) из-за укорочения и изменения строения шейки матки. Риск прямо пропорционален объему удаленной ткани.

Естественные роды после дисплазии шейки матки возможны и предпочтительны в большинстве случаев. Кесарево сечение выполняется только по акушерским показаниям, а не из-за факта операции в прошлом.

Мы рекомендуем начать лечение сразу после постановки диагноза. Дисплазия шейки матки – это предраковое состояние, способное прогрессировать в рак.

Чем раньше оказана медицинская помощь, тем меньше объем вмешательства и больше шансов сохранить репродуктивное здоровье и хорошее самочувствие пациентки.

• Комплексный подход: все в одном месте – от первичной диагностики (собственная лаборатория, патолого-анатомическая служба) до операции и реабилитации
• Оборудование экспертного класса и современные технологии
• Опытные гинекологи-онкологи, специализирующиеся на патологии шейки матки
• Комфортные условия пребывания, без очередей и долгих ожиданий, индивидуальный подход к лечению
• Мультидисциплинарность: при необходимости привлекаются смежные специалисты

• WHO. Human papillomavirus (HPV) and cervical cancer. 2022 г.
• Клинические рекомендации МЗ РФ «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака», 2021 г.
• Руководство ASCCP (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) по управлению аномальными результатами скрининга, 2019 г.
• Европейские рекомендации по ведению пациенток с патологией шейки матки, 2017 г.
• Европейские рекомендации, где эксцизионные методы признаны методом выбора для CIN II–III