Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена

Если говорить медицинским языком, контрактура Дюпюитрена – заболевание, которое приводит к образованию фиброзных тяжей и узлов на ладонном апоневрозе, втягивающих кожу и ограничивающих разгибание пальцев. Обычно оно протекает без боли. По сути, в ладони происходит рубцевание соединительной ткани. Первыми от этих изменений обычно страдают мизинец и безымянный палец.

Главная виновница возникновения болезни Дюпюитрена – генетика. Если у кого-то в семье были проблемы с разгибанием пальцев, вероятность заболевания у родственников становится высокой. На сегодняшний день определены 23 аномальных гена, которые выявляются при ладонном фиброматозе. Они отвечают за «неправильный» синтез коллагена – чрезмерную выработку коллагена III типа по отношению к коллагену I типа. Он обладает меньшей эластичностью, что в результате приводит к возникновению плотных тяжей, блокирующих разгибание пальцев.

Обычно контрактура Дюпюитрена на руках протекает безболезненно. С одной стороны, это плюс для пациента: он не испытывает неприятных ощущений. Но есть одно «но». Если нет болей, человек не сразу обращает внимание на развитие фиброматоза. Он понимает, что с ним что-то не в порядке, только когда становится сложно пожимать руку, умываться, брать предметы, надевать перчатки, писать и застегивать пуговицы. Даже простые движения даются с трудом. На руке появляются плотные тяжи, визуально похожие на напряженные сухожилия. Пальцы постоянно находятся в полусогнутом состоянии.

При этом самостоятельный поиск информации о том, какое заболевание протекает подобным образом, легко может завести в тупик. Часто люди с ладонным фиброматозом думают, что столкнулись с поражением сухожилий: плотные тяжи визуально похожи именно на них. Но это заблуждение может отнять у человека очень ценный ресурс – время.

В запущенном состоянии ладонный фиброматоз может приводить к артрозным изменениям и вызывать боль в суставах кисти и пальцев.

Главный фактор риска и основная причина развития заболевания – генетика. Помимо «семейной истории» большое значение имеет этническая принадлежность пациента.

К другим факторам риска относятся:

• возраст (около 20% пациентов – это люди старше 50 лет)
• пол (мужчины болеют в 3–5 раз чаще женщин)
• курение и употребление алкоголя
• травмы кисти
• сопутствующие хронические заболевания (например, сахарный диабет)

Заподозрить развитие контрактуры Дюпюитрена можно по нескольким характерным признакам. Человек может заметить, что на ладони:

• появились безболезненные уплотнения, «мозоли», узлы или втяжение кожи
• соединительная ткань внутри ладони как будто натянута от ее основания к пальцам (образуются плотные подкожные тяжи)
• пальцы хорошо сгибаются, но разгибаются с трудом

На приеме врач осматривает руку: проверяет наличие и расположение узелков, длину тяжей, гибкость, чувствительность, диапазон движений пальцев, силу захвата и щипка. Также он расспрашивает пациента о течении заболевания: когда появились симптомы, имеются ли болевые ощущения. Как правило, этого бывает достаточно для постановки диагноза. Опытный специалист на основании полученных данных сможет распознать, что перед ним контрактура Дюпюитрена. Лечение врач назначает исходя из состояния больного, стадии и запущенности болезни.

Самодиагностикой и тем более самолечением заниматься нельзя – схожие с ладонным фиброматозом симптомы могут иметь и другие заболевания, например, новообразования мягких тканей (синовиальная киста, фиброма), повреждения нервов и стенозирующий лигаментит.

Дополнительно для оценки состояния пациента, постановки или уточнения диагноза и определения тактики лечения врач может назначить инструментальные исследования:

• рентгенографию
• УЗИ

Оптимальный способ лечения для пациента выбирает врач. Если у человека наблюдается заметное ограничение движения пальцев, на ладони появляются плотные тяжи, похожие на натянутые под кожей сухожилия, тем более, если пациент жалуется на боль в запястье, консервативное лечение уступает место хирургическому. Если состояние больного позволяет, то операция может быть отсрочена применением терапевтических методик.

Консервативное лечение ладонного фиброматоза

В начале болезни Дюпюитрена часто помогают консервативные методы – это замедляет развитие неприятных симптомов заболевания. На этом этапе врач может назначить:

• Физиопроцедуры (ультрафонофорез, электрофорез со специальным гелем) для того, чтобы приостановить образование рубцовой ткани и усилить микроциркуляцию крови в сосудах
• Лечебную физкультуру под контролем реабилитолога – кистевого терапевта
• Ношение индивидуальных ортезов, фиксирующих пальцы в состоянии разгибания (обычно их надевают на ограниченный период, продолжительность которого определяет лечащий врач
• Блокаду (введение лекарственных препаратов) в область ладонного апоневроза

Однако консервативное лечение – лишь временная мера. Операция при контрактуре Дюпюитрена – единственный способ кардинально решить проблему.

После проведенного хирургического лечения значительно уменьшаются стягивающие ощущения на поверхности ладони, суставы пальцев начинают полноценно двигаться. Внешне кисть будет выглядеть так, как она выглядела до старта заболевания – без косметических дефектов, которые могут неприятно досаждать и вызывать чувство неловкости при общении.

Хирургическое лечение ладонного фиброматоза

Для хирургического лечения в современной медицинской практике используются две основные методики. Опираясь на проведенные исследования и состояние пациента, врач определяет, какой тип вмешательства позволит получить наилучший результат в каждом конкретном случае.

• Игольная апоневротомия. Хирург делает проколы, через которые осуществляет механическое растяжение и рассечение тяжей. Может комбинироваться с введением стероидных гормонов
• Открытая апоневрэктомия. В ходе операции выполняются разрезы на ладони, через которые проводится частичное или полное удаление тяжей. Рана может зашиваться или оставаться открытой (так называемый «метод открытой ладони», при котором область вмешательства закрыта повязкой и заживает без наложения швов). При необходимости врач проводит пересадку ткани для восстановления кожного покрова

Для игольной апоневротомии, которая проводится в амбулаторных условиях, требуется минимальный комплекс исследований:

• клинический анализ крови
• группа крови, резус-фактор
• реакция Вассермана (сифилис)
• анализ на инфекции: ВИЧ, гепатиты В и С

Открытая апоневрэктомия проходит в условиях стационара. Для госпитализации необходимо выполнить следующие обследования:

• клинический анализ крови
• общий анализ мочи
• биохимический анализ крови
• группа крови, резус-фактор
• коагулограмма (свертываемость) крови (МНО, АЧТВ, протромбин, фибриноген)
• ЭКГ (электрокардиограмма)
• реакция Вассермана (сифилис)
• анализы на инфекции: ВИЧ, гепатиты В и С
• консультация терапевта (врач должен поставить отметку «противопоказаний к операции нет»)
• рентген грудной клетки (КТ, флюорография)
• дуплексное сканирование вен нижних конечностей
• получение справки о прививке против кори (с указанием титров антител)
• консультации специалистов по показаниям (если пациент состоит на учете по каким-либо заболеваниям)

Игольную апоневротомию опытный кистевой хирург выполняет в течение 10–20 минут. Лечение ладонного фиброматоза проводится в амбулаторных условиях под местным обезболиванием. Врач делает несколько проколов, которые человек под действием анестезии не ощущает, и с помощью микрохирургических инструментов рассекает и растягивает пораженные ткани.

Открытую апоневрэктомию выполняют в стационаре. Этот вид вмешательства не требует долгого пребывания пациента в клинике: выписка обычно происходит на следующий день после госпитализации. Операцию выполняют под проводниковой анестезией – это блокада нервного импульса, при которой пациент находится в сознании, обезболен только конкретный участок тела. Врач выполняет рассечение ладони и через эти разрезы удаляет тяжи. На следующий день пациент сдает контрольные анализы, ему проводят рентген, делают перевязку и выписывают на амбулаторное наблюдение.

В кисти расположено большое количество сосудов, нервов и сухожилий. Чтобы помочь пациенту, от врача требуется безупречное знание анатомии и использование современных микрохирургических инструментов. Операционная должна быть оснащена высокотехнологичным оборудованием, а процедура – проводиться под оптическим увеличением. Именно так организована работа в МЕДСИ, что позволяет добиваться хороших результатов в лечении контрактуры Дюпюитрена на ладонях.

Течение послеоперационного периода зависит от вида хирургического лечения. Игольная апоневротомия предполагает наложение асептической повязки, которую можно снять самостоятельно через 2–3 дня. В первую неделю необходимо чаще мыть руки и обрабатывать их антисептиком. Амплитуда движений и функциональность кисти будут сохранены, можно в тот же день приступить к работе и повседневным делам.

Чуть больше ограничений в ранний послеоперационный период и при дальнейшей реабилитации связано с проведением открытой апоневрэктомии. Повязка на руку накладывается на следующий день после операции, носить ее необходимо 2–3 недели. При болях врач может прописать нестероидные противовоспалительные препараты. Двигать пальцами можно (и нужно!) сразу после операции.

Восстановление функции кисти, если хирургическое лечение проводилось через проколы, не требуется. Человек сразу возвращается к привычному образу жизни.

После проведения открытого вмешательства прооперированную руку ни в коем случае нельзя мочить. В течение всего времени, пока человек носит повязку (2–3 недели), она должна оставаться сухой и чистой. Если по каким-либо причинам не удалось соблюсти эти условия, требуется ее замена. Тяжелые физические нагрузки под запретом на срок не менее месяца.

Реабилитация пациента проходит под контролем кистевых терапевтов.

Для восстановления привычных движений руки и пальцев и для профилактики образования тяжей назначаются:

• комплекс специальных упражнений (с их перечнем и техникой выполнения познакомит врач)
• физиотерапия по определенному графику (ультрафонофорез/электрофорез с гелем – первый раз через 3 недели после вмешательства, далее – 1 раз в полгода)

• Экспертный уровень. Болезнь Дюпюитрена в МЕДСИ лечат узкопрофильные специалисты – кистевые хирурги, используя для этого все актуальные методики медицинской помощи
• Оперблоки оснащены современным высокотехнологичным оборудованием. Вмешательства при заболеваниях кисти проводятся с применением микрохирургических инструментов под оптическим увеличением
• Системный междисциплинарный подход. В клиниках МЕДСИ пациент может получить полный комплекс медицинских услуг от диагностики заболевания до операции и последующей реабилитации
• Персонализированная медицина. Серьезное и внимательное отношение к каждому случаю и каждому пациенту, что включает подбор оптимального способа лечения

• Warwick D., Nm Werker P., Pess G., Hirata H., Hunter-Smith DJ. Dupuytren’s disease: using needles more across the world. J Hand Surg Eur Vol. 2022 Jan;47(1): 80–88
• Żyluk A. Dupuytren’s disease — what’s new: a review. Pol Przegl Chir. 2022 Oct 24;95(6): 53–61
• Жигало А. В., Почтенко В. В., Морозов В. В., Березин П. А., Баранов В. В., Наконечный Д. Г., Калашникова М. Р., Карпинский Н. А. Особенности хирургической тактики лечения больных с контрактурой Дюпюитрена (наш опыт) //Журнал «Вопросы реконструктивной и пластической хирургии», 2024
• Ruettermann M., Hermann RM., Khatib-Chahidi K., Werker PMN. Dupuytren’s Disease-Etiology and Treatment. Dtsch Arztebl Int. 2021 Nov 19;118(46): 781–788
• Alser OH, Kuo RYL, Furniss D. Nongenetic Factors Associated with Dupuytren’s Disease: A Systematic Review. Plast Reconstr Surg. 2020 Oct;146(4): 799–807