Лечение атеросклероза артерий нижних конечностей

Атеросклероз нижних конечностей, или облитерирующий атеросклероз, – это заболевание, при котором внутри артерий образуются атеросклеротические бляшки из холестерина и кальция. Они сужают просвет сосуда и мешают крови доходить до мышц ног. Это состояние называется ишемией. Без лечения бляшки растут, сосуд может закрыться полностью, и тогда ткани, лишенные питания, начинают отмирать.

Основные причины возникновения заболевания:

• нарушение липидного (жирового) обмена;
• хроническое воспаление сосудов;
• высокое давление.

Факторами риска, кратно увеличивающими вероятность развития патологии, являются:

• Курение. Оно вызывает мгновенный и длительный спазм сосудов и повреждает их внутренний слой.
• Сахарный диабет. Он меняет структуру сосудистой стенки, делая бляшки более рыхлыми, и поражает даже самые мелкие артерии голени и стопы.

Проявления заболевания, которые появляются первыми:

• постоянная зябкость в стопах (холодеют даже в тепле);
• бледность кожи ног;
• онемение пальцев или чувство «ползанья мурашек».

Чуть позже человек замечает, что мышцы голени начинают быстро утомляться при ходьбе. Многие ошибочно списывают это на возраст.

Еще один характерный симптом – перемежающаяся хромота.

Изменения в сосудах происходят постепенно.

• I стадия: болей нет, есть зябкость, утомляемость.
• II стадия: перемежающаяся хромота. На стадии IIА пациент без боли проходит более 200 метров, на IIБ – менее 200 метров.
• III стадия: боли в покое. Нога болит даже ночью, пациенту приходится опускать ее с кровати, чтобы стало легче.
• IV стадия: появление трофических язв (долго не заживающих ран на коже), некрозов (отмирания тканей) или гангрены (массивного отмирания тканей с риском для жизни).

На III и IV стадии развивается критическая ишемия. Это состояние, когда тканям ноги катастрофически не хватает крови даже в состоянии полного покоя. Без срочного восстановления кровотока риск потери конечности в течение ближайших месяцев очень высок.

Если говорить о конечностях, то длительно существующая ишемия может привести к развитию гангрены и необходимости ампутации ноги.

Но опасность не только в этом. Атеросклероз – системный процесс. Если поражены артерии ног, с большой вероятностью бляшки есть в сердце и сосудах шеи. Без лечения пациент находится в зоне критического риска развития инфаркта или инсульта.

Для получения точного диагноза необходимо обратиться за консультацией к профильным специалистам: сосудистому или рентгенэндоваскулярному хирургу.

Из инструментальных исследований применяются:

• УЗДГ (дуплексное сканирование) артерий нижних конечностей – первичный, безопасный и высокоинформативный метод, который позволяет оценить степень ишемии по скорости кровотока и выявить наличие бляшек;
• МСКТ-ангиография (компьютерная томография сосудов с введением контрастного вещества) – «золотой стандарт» перед операцией, дающий точную картину сосудов.
• Самым достоверным методом остается прямая внутрисосудистая ангиография: контрастное вещество подается непосредственно в пораженный сосуд, а на экране врачу виден кровоток в реальном времени. Эту процедуру выполняют уже непосредственно в операционной перед вмешательством.

Консервативное лечение (препараты и образ жизни)

Консервативная терапия может быть эффективна на I и IIА стадиях патологии.

В таких случаях схема лечения включает:

• прием лекарственных препаратов (статинов для снижения холестерина и стабилизации бляшек и дезагрегантов для профилактики тромбов);
• контроль артериального давления и уровня сахара;
• полный отказ от курения;
• лечебную (тренировочную) ходьбу – мощный метод стимуляции коллатералей (обходных мелких сосудов), которые при нагрузке расширяются, беря на себя функцию крупной перекрытой артерии.

Хирургическое лечение (стентирование, шунтирование, гибридные операции)

Основная цель хирургического лечения – устранение ишемии и восстановление полноценного кровоснабжения конечности. Выбор метода зависит от анатомии поражения сосудов, которое показывает МСКТ-ангиография, и общего состояния пациента.

Стентирование артерий нижних конечностей

Это современный малотравматичный метод восстановления просвета сосуда изнутри, который проводится под местной анестезией (обезболивается только место прокола). Через этот крошечный прокол в артерии, обычно расположенный в паху или на руке, под контролем рентгена к месту сужения подводится тонкий баллонный катетер. Баллон раздувается, расплющивая бляшку по стенкам сосуда, а затем в это место устанавливается стент – металлическая сетчатая трубочка-каркас, которая удерживает просвет открытым. Операция занимает от 30 минут до 2 часов.

Шунтирование артерий нижних конечностей

Это открытая операция под общим наркозом. Хирург создает новый путь для крови в обход закрытого бляшками участка сосуда. Для этого используется либо собственная вена пациента, которую обычно берут с ноги, либо искусственный сосудистый протез. Шунтирование длится 2–4 часа.

Гибридная операция

Это вмешательство, длительность которого составляет 2–3 часа, объединяет элементы открытого доступа и эндоваскулярных технологий (стентирования). Например, через небольшой разрез в паху хирург удаляет бляшку из общей бедренной артерии (открытый этап), и тут же через этот же доступ заводит инструменты выше или ниже по сосуду и ставит стент в артерии голени (эндоваскулярный этап). Такой подход позволяет существенно снизить травматичность операции (вместо большого разреза – один маленький) и решить проблему поражения нескольких сосудов за один раз.

• Стентирование. Обычно после операции вставать и ходить разрешается уже через 12–24 часа. Водить автомобиль и возвращаться к легкой работе можно спустя 2–3 дня, а физические нагрузки ограничивают на 1–2 недели.
• Шунтирование и гибридные операции. После данных вмешательств сроки реабилитации более продолжительные. Как правило, пациент встает на 1–2 сутки, обязательно под контролем медицинского персонала. Ходить можно в умеренном темпе. За руль не рекомендуется садиться в течение 3–4 недель, пока полностью не заживут швы и не сойдет отек. Полное восстановление занимает 1–2 месяца.

В первые 2–4 недели после любого из вмешательств нельзя поднимать более 3–5 кг, посещать баню, сауну и принимать горячие ванны, делать резкие приседания и глубокие сгибания в суставах ноги, чтобы избежать чрезмерной нагрузки на сосуды в местах наложения швов и установки стентов.

В дальнейшем, когда завершится послеоперационное восстановление, очень полезны легкие спортивные нагрузки, например, плавание, езда на велосипеде или ходьба. Самое важное правило – пожизненный отказ от курения.

Профилактика атеросклероза нижних конечностей заключается, в первую очередь, в минимизации факторов риска:

• полный отказ от курения, включая вейпы и кальяны;
• контроль уровня холестерина (общего и ЛПНП – липопротеинов низкой плотности);
• контроль артериального давления;
• активный образ жизни – минимум 10 000 шагов в день или 150 минут кардионагрузок в неделю;
• рациональное питание с ограничением быстрых углеводов и трансжиров.

Дополнительно после хирургического лечения атеросклероза нижних конечностей необходимо пожизненно принимать лекарственные препараты для снижения холестерина и предотвращения тромбоза. Также раз в полгода следует проходить УЗГД и посещать сосудистого хирурга для оценки кровотока.

• Органосохраняющие операции. В наших стационарах выполняются сложнейшие вмешательства по восстановлению кровотока (реваскуляризации) даже у пациентов с «диабетической стопой». Это позволяет избежать ампутации в самых запущенных случаях, когда развивается критическая ишемия.
• Мультидисциплинарный подход. В одной команде работают эндоваскулярные и сосудистые хирурги, кардиологи, эндокринологи, что позволяет комплексно заниматься лечением каждого пациента.
• Огромный клинический опыт. Суммарно во всех стационарах МЕДСИ выполняется несколько тысяч высокотехнологичных сосудистых и эндоваскулярных вмешательств в год.
• Инновационные операционные блоки. Оснащение клиники гибридными операционными дает возможность сочетать эндартерэктомию артерий нижних конечностей и эндоваскулярные техники в рамках одной процедуры без перевода пациента, сокращая время операции и снижая риски.
• Прозрачная стоимость. Цена всегда озвучивается пациенту до вмешательства.

• Российское согласительное руководство «Диагностика и лечение заболеваний артерий нижних конечностей». Москва, 2021 г.
• 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial diseases. Европейское общество кардиологов, 2024 г.
• Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg, 2019 г.