Лечение посттравматического артроза

В результате травмы внутрисуставной хрящ может начать разрушаться. В норме он работает как гладкое амортизирующее покрытие: уменьшает трение и помогает распределять нагрузку во время ходьбы, бега и опоры на конечность.

Боль и ограничение движений появляются, если хрящ перестает выполнять эту функцию. Это может произойти в результате его травматизации после внутрисуставных переломов, вывихов, разрывов связок или повреждения мениска.

Чаще всего страдают коленный, голеностопный и тазобедренный суставы.

К главным причинам развития артроза сустава после травмы можно отнести:

• Внутрисуставной перелом с прямым повреждением суставного хряща в момент травмы.
• Перелом, сросшийся с нарушением оси конечности, – нога становится кривой, нагрузка идет на один край сустава и хрящ в этом месте истончается.
• Разрыв связок – кости становятся неестественно подвижны, происходит их трение и удары друг о друга и о хрящ.
• Повреждение мениска – нарушается амортизация, хрящ получает ударные перегрузки.

Артроз принято считать болезнью пожилых, однако посттравматическая форма чаще диагностируется у молодых пациентов.

На посттравматический артроз сустава могут указывать:

• боль при нагрузке, которая в дальнейшем возникает также и в покое;
• боль сразу после сна или сидения;
• отек и ощущение «наполнения» сустава;
• хруст, щелчки, чувство трения;
• снижение подвижности в суставе;
• чувство нестабильности, «подкашивание» конечности;
• боль при спуске по лестнице, приседании, поворотах;
• хромота и уменьшение расстояния, которое человек может пройти без боли.

Важно понимать, что симптомы посттравматического артроза не всегда очевидны. Они могут маскироваться под другие состояния. Многие пациенты месяцами лечат «воспаление», «ущемление нерва» или«плохую наследственность», хотя источник боли находится в самом суставе. Для правильной постановки диагноза обязательно нужно обратиться к специалисту.

Принято выделять четыре стадии развития заболевания.

• Первая. Боль появляется только после нагрузки, движения конечности в суставе практически не ограничены, а рентген-снимки показывают минимальные структурные изменения.
• Вторая. Боль возникает чаще, появляется отек и хруст, на рентгенографии видны явные изменения.
• Третья. Боль становится постоянной, уменьшается подвижность в суставе. На снимках он визуально деформирован.
• Четвертая. Конечность практически не сгибается и не разгибается, может «застыть» в неестественном положении, боли постоянные и сильно выраженные даже в состоянии покоя.

На ранних стадиях возможно сохранить собственный сустав. Но если болезнь запущена, то приходится прибегать к его замене искусственным.

Обследование включает осмотр с проведением клинических тестов, инструментальную и лабораторную диагностику.

• Осмотр. Врач оценивает ровность и подвижность конечности, стабильность связок, состояние мышц вокруг сустава и наличие в нем скопления жидкости, проводит специальные тесты.
• Рентгенография. Это основа диагностики артроза. На снимках врач видит сужение суставной щели (главный признак износа ткани), остеофиты (костные «шипы» по краям сустава), грубую деформацию костных структур, последствия старых переломов и общую выраженность артрозных изменений.
• Компьютерная томография. КТ дает послойное изображение кости и позволяет детально оценить положение фрагментов при переломе, характер сращения (в том числе неправильное), состояние костных каналов и металлоконструкций, а также подробно визуализировать деформацию костной ткани.
• Магнитно-резонансная томография. МРТ помогает определить состояние хряща и расположенной непосредственно под ним кости, менисков, связок и мягких тканей. Чаще всего ее назначают, когда в результате травмы оказались затронуты разные структуры внутри сустава, и когда планируется проведение органосохраняющей операции.
• Лабораторная диагностика. Анализы необходимы, чтобы исключить другие причины боли (например, воспаление или нарушение обмена веществ), а также для подготовки к хирургическому вмешательству.

Консервативное лечение возможно, если артроз выявлен на ранней или умеренной стадии, а деформация и нестабильность сустава не достигли критического уровня. Цель медицинских мероприятий при выборе этой тактики – уменьшить боль, снизить воспаление, замедлить прогрессирование разрушения и улучшить состояние конечности.

При консервативной терапии посттравматического артроза сустава лечение обычно включает:

• снижение массы тела;
• дозирование нагрузки на конечность;
• использование трости или ортеза по показаниям;
• лечебную физкультуру с укреплением мышц без ударной осевой нагрузки;
• физическую активность (велотренажер, бассейн, спокойную ходьбу);
• прием лекарственных средств;
• проведение инъекций специальных препаратов по показаниям;
• выполнение полноценной реабилитации после травмы, если раньше она была неполной.

Оперативное лечение рассматривают,  если:

• консервативная терапия не помогает в течение нескольких месяцев;
• боль постоянно мешает в повседневной жизни;
• есть выраженная деформация, нестабильность, ограниченность в движениях;
• внутри сустава есть препятствие, которое мешает костям плавно двигаться, например, отколовшийся фрагмент кости или хряща;
• выявлены последствия старого внутрисуставного перелома;
• развивается прогрессирующее разрушение сустава.

Выбор вмешательства зависит от большого количества факторов: возраста, стадии артроза, места поражения, массы тела, профессии, уровня активности, а также состояния связок, менисков, хряща и ровности конечности. Артроскопия, остеотомия и эндопротезирование – наиболее частые методики хирургического лечения патологии.

Лечебная артроскопия

Артроскопия и органосохраняющие вмешательства нечасто используются при лечении артроза. Однако когда он развивается в результате травмы, то есть речь идет именно о посттравматической форме заболевания, артроскопические методики могут быть эффективны. Например, возможно их проведение при локальных повреждениях мениска и хряща, блокировке подвижности или отдельных проблемах с движениями (заклинивания, щелчки), а также если работе сустава мешают оторвавшиеся фрагменты тканей.

Артроскопия и органосохраняющие вмешательства относятся к малоинвазивным операциям (выполняются через небольшие доступы), но подходят не всем пациентам.

Эндопротезирование

Одномыщелковое эндопротезирование. Это замена части сустава. Используется, если хрящ разрушен только в одной области колена и у пациента нет противопоказаний к операции (связки и другие структуры не поражены).

Тотальное эндопротезирование. Это полная замена сустава искусственным. Основной вариант при выраженном разрушении коленного или тазобедренного сустава, постоянной боли и заметном снижении функции. Эту же хирургическую методику могут применять при артрозе голеностопа в четвертой стадии. В таком случае врач принимает решение индивидуально.

Полное эндопротезирование при посттравматическом артрозе может быть технически достаточно сложным из-за деформации, рубцов и ранее установленных металлоконструкций. Поэтому очень важен грамотный подход к выбору хирурга и клиники, в которой проводится вмешательство.

Корригирующая остеотомия

Это операция, при которой кость искусственно ломают (распиливают) и сращивают заново в правильном положении. Ее выполняют, когда после травмы изменилась ось конечности (нога искривилась), и из-за этого один отдел сустава перегружается сильнее других. Цель этого вмешательства – перераспределить нагрузку и, если получится, отсрочить установку эндопротеза.

Перед госпитализацией пациент проходит предоперационное обследование. Оно зависит от вида вмешательства и сопутствующих заболеваний. Обычно в него входят анализы крови и мочи, коагулограмма, ЭКГ и другие.

Полный список необходимых обследований перед вмешательством сообщит лечащий врач.

Для операций на нижних конечностях часто применяют спинномозговую анестезию. При ней обезболивание действует в области вмешательства, пациент находится в сознании. Иногда ее сочетают с седацией («медикаментозным сном»).

В ряде случаев необходим общий наркоз, который могут комбинировать с проводниковыми методиками анестезии (это блокада отдельных нервов, чтобы в конечности не было чувствительности).

Вид обезболивания выбирают хирург и анестезиолог после оценки объема вмешательства и общего состояния пациента.
Госпитализация длится до 5 дней, далее при необходимости возможен перевод пациента в отделение реабилитации.

В послеоперационном периоде в первую очередь снимают боль и отек и стараются как можно раньше вернуть человеку возможность двигаться.

Когда можно начинать наступать на ногу или пользоваться рукой, зависит от типа операции. После некоторых артроскопических вмешательств нагрузку разрешают довольно рано. А вот после остеотомии, восстановления хряща, сложных операций на голеностопе и некоторых вариантов эндопротезирования режим нагрузки будет более щадящим.

После вмешательства на нижних конечностях первое время необходимо будет пользоваться тростью или костылями.
К сидячей работе пациенты возвращаются раньше, чем к физическому труду. Вождение автомобиля после операций на нижних конечностях возможно только тогда, когда человек уверенно контролирует ногу, не принимает препараты, ухудшающие реакцию, и получил разрешение врача. Возврат к спорту всегда индивидуальный и поэтапный.

После получения травмы нарушается работа сустава: поверхности костей уже не скользят идеально, часть нагрузки распределяется неправильно, появляются участки перенапряжения, хронического воспаления и ускоренного износа хряща.

Если вовремя не разобраться с причиной, через несколько лет это может привести к постоянной боли, ограничению движений, деформации и,  как следствие, снижению качества жизни.

В запущенных стадиях развития посттравматического артроза приходится прибегать к установке эндопротеза для сохранения функции конечности.

Профилактика начинается с правильного лечения травмы, которая в дальнейшем может привести к развитию заболевания. Чем точнее восстановлены анатомия сустава, ровность конечности, стабильность связок и объем движений, тем ниже риск развития артроза.

В качестве основных мер профилактики врачи выделяют следующие:

• не переносить травму «на ногах»;
• не откладывать полноценное обследование после переломов и вывихов;
• доводить реабилитацию до конца;
• укреплять мышцы и контролировать массу тела;
• после травмы возвращаться к спорту постепенно;
• обращаться к врачу при сохраняющемся отеке, хрусте, блоках и нестабильности сустава.

• В МЕДСИ лечением заболевания занимаются врачи – травматологи-ортопеды с большим опытом, использующие в своей практике различные методики современного хирургического лечения.
• Операционные оснащены техникой экспертного класса. Это особенно важно для тех видов вмешательств, которые требуются при посттравматическом артрозе.
• В ортопедической хирургии МЕДСИ используют принципы ускоренного маршрута пациента. Это значит, что после плановых вмешательств люди проводят в стационаре всего несколько дней, разумеется, при соблюдении всех критериев безопасности. Короткая госпитализация возможна благодаря четкой организации процесса. Она позволяет обеспечить бережный подход к каждому пациенту.
• При органосохраняющих вмешательствах врачи МЕДСИ могут использовать собственные ткани пациента, а при эндопротезировании ставят качественные импланты, которые хорошо приживаются.
• Стоимость лечения обсуждается до хирургического вмешательства, цена прозрачна для пациента.

• Лила А. М. и соавт. Резолюция консенсуса экспертов Российской Федерации по диагностике и лечению остеоартрита 2022. Современная ревматология.  2022.
• Жумабеков С. Б., Пронских А. А., Павлов В.  В., Корыткин А.  А. Хирургическое лечение пациентов с патологией коленного сустава и деформациями нижних конечностей: систематический обзор литературы. Травматология и ортопедия России. 2022;28(1).
• Сараев А.  В. и соавт. Артроскопическая менискэктомия у больных гонартрозом: разрыв между доказательной медициной и мнением экспертов. Травматология и ортопедия России. 2022;28(4): 5–20.
• Marchand L. S. et al. Post-Traumatic Arthritis of the Knee and Ankle. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2024.
• Anastasio A. T. et al. Ankle Osteoarthritis. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2024.
• Evans J. T. et al. How long does a hip replacement last? A systematic review and meta-analysis of case series and national registry reports with more than 15 years of follow-up. Lancet. 2019.

Информация проверена специалистом:

Кирилл Базарович Керимов, врач – травматолог-ортопед.