Мочевые свищи

Мочевой свищ – патологический канал (отверстие), который образуется между органами мочевыделительной системы и смежными с ними органами или кожей. В норме такого соединения быть не должно.

Этот ход может связывать, например, мочевой пузырь с кишечником, маткой, ее придатками или влагалищем. Либо соединять мочеточники или мочеиспускательный канал с органами половой системы. Также возможны различные комбинации этих поражений. Патология может развиться и у мужчин, и у женщин.

Формирование патологического канала между двумя органами или органом и кожей начинается из-за местного повреждения.
Оно может произойти в результате:

• воспаления (при дивертикулите, болезни Крона, абсцессе предстательной железы, туберкулезе или тяжелых инфекциях мочеполовой системы);
• прорастания опухоли в соседний орган;
• травмы органов (из-за лучевой терапии, при наличии инородного тела или как осложнение при родах или операции).

Проявления заболевания могут быть различными. Но главный симптом достаточно выражен и всегда обращает на себя внимание пациента.

Также возможны:

• рецидивирующие воспаления и инфекции мочеполовой системы и кишечные расстройства;
• раздражение и покраснение кожи и слизистых в местах постоянного контакта с мочей;
• боли в поясничной области;
• примеси каловых масс в моче и выделение воздуха при мочеиспускании.

Диагностика всегда начинается со сбора информации о перенесенных операциях и травмах, родах, проведении лучевой терапии, наличии заболеваний мочеполовой системы и ЖКТ, характере подтекания мочи. Также врач проведет обязательный осмотр со специальными пробами, чтобы понять, с какой конкретно патологией столкнулся пациент.

Далее могут быть назначены лабораторные и инструментальные исследования.

Лабораторная диагностика может включать:

• общий анализ мочи, посев мочи с антибиотикограммой;
• общий и биохимический анализ крови (креатинин, мочевина);
• определение креатинина в отделяемом из влагалища.

Из инструментальных методов по показаниям могут быть использованы:

• цистоскопия – осмотр мочевого пузыря с помощью эндоскопа (обязательное исследование при данном диагнозе);
• влагалищный осмотр;
• УЗИ почек, мочевого пузыря и малого таза;
• мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрастированием (КТ-урография);
• магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза;
• фистулография – рентгеновское исследование с контрастом, который вводят через наружное отверстие патологического канала;
• ретроградная уретеропиелография – рентгенография с контрастом, который подают в мочеточник снизу.

Консервативное лечение

Эффективность консервативной терапии в целом не превышает 10–15%. Поэтому такое лечение рассматривается как пауза перед операцией или попытка в строго отобранных случаях (например, при очень небольшом размере свища и отсутствии воспаления).

Основные методы консервативной терапии:

• прием антибактериальных препаратов для подавления инфекционного процесса и предотвращения развития сепсиса;
• дренирование мочевого пузыря или мочеточника с помощью катетера или стента для обеспечения постоянного оттока мочи, снижения давления и уменьшения раздражения свищевого отверстия;
• прием противовоспалительных средств и препаратов, улучшающих микроциркуляцию для уменьшения отека тканей и ускорения регенерации;
• физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, лазеротерапия и ультразвуковая терапия) для восстановления тканей и уменьшения воспаления;
• обработка области свища антисептиками или специальными мазями;
• инъекции фибринового клея или богатой тромбоцитами плазмы (PRP);
• контроль диеты и режима для снижения воспаления и рисков осложнений, если патологический канал идет в кишечник.

Если патологический ход не закрывается в течение 3–6 месяцев, а симптомы сохраняются или ухудшаются, необходима операция.

Хирургическое лечение

Операция, направленная на закрытие свища, называется фистулопластикой. Она проводится, чтобы восстановить нормальную анатомию и функцию мочевыделительной системы, устранить неконтролируемое выделение мочи и предотвратить осложнения. Это вмешательство выполняют открытым способом (через разрез) или лапароскопически (через небольшие проколы), в том числе с использованием роботизированных хирургических систем.

У женщин некоторые виды этой патологии позволяют удалить свищевой ход через небольшой разрез во влагалище.

Открытая пластика

Операция, при которой доступ к патологическому каналу осуществляется через разрез, чаще всего на брюшной стенке. Она проводится, например, при высоком расположении патологии или при хирургическом лечении свищевых ходов, возникших в результате лучевой терапии.

Лапароскопическая пластика свища

Малоинвазивное хирургическое вмешательство через несколько проколов брюшной стенки с использованием эндоскопа и специальных тонких инструментов. Этот метод позволяет иссечь свищевой ход и ушить дефект тканей без большого разреза.

Роботическая пластика

Высокотехнологичное малоинвазивное вмешательство, разновидность лапароскопии. Все манипуляции выполняются хирургом с помощью роботизированной системы, оснащенной камерой и специальными инструментами. Такая операция позволяет помогать пациентам даже в сложных случаях.

Подготовка

Перед операцией пациент направляется на стандартное предоперационное обследование: сдает лабораторные анализы крови и мочи (включая посев на флору, биохимию, анализы на инфекции, женщины – мазок на флору и онкоцитологию), проходит инструментальные исследования (ЭКГ, рентген грудной клетки, УЗИ, цистоскопию и другие методы по показаниям). Пациентам старше 60 лет или с сопутствующими заболеваниями дополнительно проводят спирометрию, ЭхоКГ и УЗДГ вен нижних конечностей.

Также обязательны консультации терапевта и анестезиолога, при необходимости – смежных специалистов (кардиолога, эндокринолога, колопроктолога, гинеколога).

Подготовка непосредственно перед операцией будет включать отказ от приема пищи и жидкости за несколько часов, очищение кишечника, гигиенические процедуры и другие назначения.

Проведение вмешательства

В зависимости от выбранной методики фистулопластика занимает от 1 до 3,5 часов. Сложные случаи могут требовать большего времени: до 4–5 часов.

Чаще всего такие вмешательства проходят под общим наркозом. Если удаление свища выполняется через небольшой разрез во влагалище, возможно проведение спинномозговой или эпидуральной анестезии (обезболивание только нижней части тела). Также применяется сочетание методик в сложных случаях.

Как проходит операция при свище мочевого пузыря:

• Проведение анестезии.
• Доступ к патологическому каналу и его визуализация.
• Иссечение свищевого хода.
• Отделение стенок органов друг от друга.
• Послойное ушивание дефекта.
• Размещение между органами, которые соединял свищевой ход, собственной ткани пациента, например, жировой или мышечной (при необходимости).
• Заполнение мочевого пузыря специальными растворами для проверки герметичности.
• Установка катетера, а также при необходимости – дренажа.

Послеоперационное наблюдение

Длительность стационарного лечения зависит от вида хирургического вмешательства и от течения раннего послеоперационного периода и обычно варьируется от 5 до 12 суток.

Катетер обязателен: он обеспечивает постоянный отток мочи, «разгружая» мочевой пузырь и создавая оптимальные условия для заживления швов. Также пациенту назначают медикаментозную терапию.

Реабилитацию можно разделить на несколько этапов.

Период стояния катетера (3–21 день после вмешательства). Происходит формирование первичного рубца, заживление тканей. Разрешена ходьба, но под запретом бег, прыжки, поднятие тяжестей более 2–3 кг, занятия в спортзале, плавание и езда на велосипеде. Из гигиенических процедур требуется ежедневный душ, обработка наружного отверстия уретры, при необходимости – промывание катетера (по инструкции врача). Принимать ванну, посещать баню или бассейн нельзя.

Период после удаления катетера (3–6 недель после операции). Происходит дальнейшее формирование рубца, восстановление функции органов. Разрешается легкая домашняя активность, поднимать можно не более 3–5 кг. Интенсивные физические нагрузки, включая бег и езду на велосипеде, по-прежнему под запретом. Ванну можно принимать через 4–6 недель после операции. Начиная с 6 недели, врач может рассматривать возможность возвращения пациента к половой жизни. В этот период также очень важно не допускать переполнения мочевого пузыря. Обычно на этом этапе пациенты уже могут вернуться к офисной работе, легкому физическому труду, вождению автомобиля.

Поздний восстановительный период (2–6 месяцев после операции). Ткани в области вмешательства полностью восстановились, мочевая система вернулась к нормальному функционированию. Возможно постепенное возвращение к привычной активности: легкий фитнес, плавание (через 2 месяца), обычные нагрузки и подъем более 10 кг (спустя 3 месяца). Посещение бани и сауны обычно разрешается не ранее, чем через 2–3 месяца после вмешательства.

Следует помнить, что сроки восстановления всегда индивидуальны, врач дает рекомендации на основе оценки состояния здоровья конкретного пациента. Обязательно в течение всего реабилитационного периода проводятся осмотры и контрольные обследования, включающие лабораторную и инструментальную диагностику.

Патологический канал может стать причиной развития ряда более тяжелых заболеваний и процессов в организме.

В их числе:

• постоянные рецидивирующие инфекции мочеполовой системы (например, цистит и вагинит);
• психоэмоциональные проблемы, тяжелая депрессия;
• сексуальные дисфункции;
• нарушение работы почек;
• перерождение длительно существующего свищевого хода в злокачественную опухоль;
• сепсис (заражение крови) и другие.

При этом, если вовремя провести операцию, возможен возврат к полноценной жизни.

• Мультидисциплинарный подход. Совместная работа урологов, гинекологов, колопроктологов, онкологов, пластических хирургов, которые разрабатывают индивидуальный план лечения пациента. Возможность одномоментного устранения сопутствующих патологий – опущения тазовых органов, стрессового недержания мочи и других.
• Хирургия «быстрого пути» (фаст-трек). Ориентация на современные международные принципы ведения пациента, например, раннюю активизацию, для скорейшего восстановления и сокращения времени пребывания в стационаре.
• Высокая квалификация хирургов. Мочевой свищ у мужчин и у женщин лечат специалисты с многолетним опытом в реконструктивной урологии, владеющие всеми видами доступов и техник.
• Современное оборудование стационаров. Лечение свища мочевого пузыря и мочевыводящих путей с использованием роботического комплекса Da Vinci и лапароскопических стоек последнего поколения с HD/4K-визуализацией. Возможность выполнения необходимой диагностики на аппаратах экспертного класса.
• Полный цикл лечения. Все этапы – от диагностики до реабилитации – в рамках одной клинической сети.
• Комфортные условия. Пациенты размещаются в современных палатах с круглосуточным наблюдением медицинского персонала.

• Глыбочко П. В., Аляев Ю. Г., Григорян З. Г. Урология: национальное руководство (краткое издание). – 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
• Chapple C. R., Zimmern P. E., Brubaker L., Smith A. R. B., Bø K. Multidisciplinary Management of Female Pelvic Floor Disorders. – Elsevier, 2021.
• Лоран О. Б., Серегин А. В., Довлатов З. А. Урогенитальные свищи: диагностика и лечение. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 256 с.
• Пушкарь Д. Ю., Касян Г. Р. Реконструктивная урогинекология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
• Baessler K., Schüssler B., Burgio K. L., Moore K., Stanton S. L. Pelvic Floor Re-education: Principles and Practice. – 3rd ed. – Springer, 2020.