Предрак и ранние стадии рака женских репродуктивных органов

Предрак – это состояние, при котором клетки эпителия уже изменились (стали атипичными). При этом базальная мембрана – тонкий слой, который защищает более глубокие ткани, – не повреждена. Это еще не рак, но без лечения риск его развития очень высок. Примерами могут служить патологическое изменение клеток шейки матки (CIN), вульвы (VIN), железистых клеток цервикального канала (AIS), атипическая гиперплазия эндометрия.

Ранний рак – это опухоль, которая не вышла за пределы органа и не дала отдаленных метастазов (могут быть только микроскопические поражения ближайших лимфоузлов). В гинекологии к ранним также относят микроинвазивный рак – например, стадии IA1 и IA2 при поражении шейки матки, когда опухоль лишь незначительно прорастает вглубь тканей.

Опасные изменения могут развиться в любых органах женской репродуктивной системы. Прогноз лечения этих заболеваний при своевременном обнаружении благоприятный.

Шейка матки

Предраковые состояния шейки матки включают несколько типов заболеваний:

• дисплазия (интраэпителиальная неоплазия) разной степени тяжести – патологическое изменение поверхностных клеток;
• лейкоплакия – ороговение эпителия;
• эритроплакия – истончение эпителия;
• аденокарцинома in situ – разрастание аномальных железистых клеток.

К ранним формам онкологических заболеваний этой области относятся микроинвазивный рак (стадии IA1-IA2) и инвазивный, при котором аномальные клетки преодолевают защитную базальную мембрану и прорастают глубже. Стадии рака шейки матки различаются по степени инвазии (прорастания) измененных клеток и поражению лимфатических узлов метастазами.

Тело матки (эндометрий)

Предраковое состояние слизистой оболочки матки называется атипической гиперплазией эндометрия. Клетки уже стали атипичными, но еще не проросли в миометрий (мышечный слой). При отсутствии лечения это состояние в течение 5–10 лет в 25–40% случаев переходит в рак.

При ранних стадиях рака эндометрия атипичные клетки уже проникли в миометрий и могут распространиться в лимфоузлы.

Яичники

Пограничная опухоль яичника – состояние, при котором клетки стали атипичными, однако не разрушили строму (внутреннюю соединительную ткань) органа. Метастазы при пограничной опухоли появляются очень редко – менее 5% случаев.

В отличие от пограничной, злокачественная опухоль проникает в строму, разрушает ее и заменяет нормальные ткани. С большой вероятностью будут развиваться метастазы. Рак яичника первой стадии имеет несколько этапов, каждый из которых характеризуется определенными признаками: поражен один яичник или оба, вышла опухоль за пределы органа или нет, появилась ли жидкость в животе (асцит).

Вульва

К предраковым поражениям наружных половых органов у женщины относят дисплазию вульвы и болезнь Педжета.

В первом случае развивается атипия клеток поверхностного слоя кожи. Причины патологии у женщин могут быть различны. Обычно выделяют два типа заболевания: первый связан с вирусом папилломы человека и обычно диагностируется у молодых женщин, второй не связан с ВПЧ и чаще встречается в пожилом возрасте.

Болезнь Педжета вульвы – это форма поверхностного рака, при котором в верхних слоях кожи появляются характерные крупные клетки со светлой цитоплазмой (пейджетоидные клетки).

При раннем раке вульвы происходит небольшое (менее 1 мм) проникновение в ткани стромы. Опухоль имеет размер не более 2 сантиметров и не дает метастазов.

Влагалище

Предраковое поражение влагалища – это состояние, при котором аномальные клетки появляются в эпителии, выстилающем влагалище, но не прорастают вглубь тканей.

Ранний рак влагалища – опухоль, которая поражает стенку, но не выходит за ее пределы. При этом не задеты окружающие ткани матки, стенка таза и соседние органы.

Особенность предраковых состояний и ранних форм гинекологического рака в том, что они часто развиваются бессимптомно или имеют признаки, которые не вызывают особого беспокойства у женщины. Проявления могут различаться в зависимости от того, какой орган поражен.

• Шейка матки. В большинстве случаев никаких проявлений нет. Изредка женщина может заметить кровянистые выделения после полового акта или спринцевания. Опасные изменения обнаруживаются во время регулярного обследования у гинеколога.
• Влагалище. Обычно заболевание протекает бессимптомно. Иногда появляются водянистые бели или розоватые выделения, если опухоль уже начала распространяться.
• Эндометрий. Могут возникать кровотечения вне менструации или очень обильные выделения во время нее. После наступления менопаузы любые мажущие выделения требуют обращения к врачу, так как могут быть сигналом развития заболевания.
• Яичники. Симптомов практически нет. Ранние признаки не очевидны и не указывают однозначно на гинекологическую проблему: возможны чувство переполнения желудка, незначительные боли внизу живота или увеличение его окружности.
• Вульва. Поражение может проявляться длительным, устойчивым к лечению зудом, жжением, видимыми изменениями кожи, например, появлением беловатых или мокнущих участков и эрозий.

При поздних формах заболеваний, когда патологический процесс начал активно распространяться, симптомы становятся более выраженными.

• Постоянная боль внизу живота, в пояснице и крестце.
• Нарушение мочеиспускания, появление крови в моче, ложные позывы к дефекации, запоры, кишечная непроходимость.
• Потеря массы тела без видимой причины, слабость, повышение температуры в диапазоне 37,1–38°С.
• Отек ног из-за затрудненного оттока лимфы.
• Скопление жидкости в животе, которое проявляется увеличением его окружности.

Своевременная диагностика гинекологических заболеваний строится на последовательном применении нескольких типов исследований. Врач движется от простых скрининговых методов к более точным, чтобы подтвердить или исключить патологию.

Лабораторные исследования

ПАП-тест (многим женщинам он знаком как мазок на онкоцитологию), совмещенный с тестом на ВПЧ (определение высокоонкогенных типов вируса папилломы человека) – первичный метод для оценки изменений шейки матки и влагалища. Лучше, если материал для этого анализа будет готовиться способом жидкостной цитологии – это повышает точность исследования.

Иммуногистохимия (ИГХ) – метод для сложных диагностических случаев. Это лабораторный анализ ткани, полученной при биопсии или операции. Он позволяет провести оценку определенных белков-маркеров. Например, обнаружение p16 сигнализирует, что клетки изменены под влиянием ВПЧ. А высокие показатели Ki-67 говорят о чрезмерной скорости деления клеток и могут указывать на агрессивный рост опухоли или развитие метастазов.

Исследование уровня антигена плоскоклеточной карциномы (SCC) в крови – проводится пациенткам с раком вульвы или подозрением на него с целью последующего мониторинга.

Список лабораторных исследований определяется лечащим врачом в зависимости от показаний. В него могут входить мазки, коагулограмма, общий анализ мочи или крови, онкомаркеры и другие исследования.

Визуальные методы

Первый этап – осмотр на гинекологическом кресле. Это основа любого приема. Врач прощупывает органы руками и проводит визуальную оценку состояния слизистой, выделений, участков с видимыми изменениями.

Кольпоскопия – осмотр влагалища и шейки матки под микроскопом, обычно с растворами уксусной кислоты или йода для лучшей визуализации. Метод помогает обнаружить участки с измененными клетками.

Биопсия и гистология

Золотой стандарт диагностики. Гистология – это исследование под микроскопом ткани, которую взяли у пациентки во время конизации или биопсии. Только такой анализ позволяет отличить тяжелую дисплазию от микроинвазивного рака.

Инструментальные методы

Ультразвуковое исследование – один из наиболее доступных и эффективных методов обследования при патологических изменениях.

УЗИ с допплерометрией объединяет визуализацию органов и оценку кровотока. С его помощью измеряют толщину эндометрия и, в случае наличия кист в яичниках, проверяют, снабжаются ли они кровью.

МРТ малого таза с контрастом может проводиться для оценки глубины патологических изменений.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и колоноскопия обязательны при подозрении на то, что опухоль яичников может быть метастазом из желудочно-кишечного тракта. Эти исследования позволяют исключить такое поражение.

Терапия данных заболеваний может быть как консервативной, так и хирургической. Выбор тактики зависит от типа патологии, степени выраженности изменений, возраста пациентки и других факторов.

Консервативная терапия

Консервативная терапия возможна при легких предраковых изменениях или в особых ситуациях, когда операция противопоказана.

Если выбрана консервативная тактика (иногда как временная мера), врач может назначить иммуномодуляторы, противовирусные или гормональные препараты. Например, при предраке эндометрия хорошие результаты дает гормональная терапия прогестагенами в таблетках или с помощью специальной внутриматочной спирали. А при предраковом поражении вульвы – применение местных иммуномодуляторов.

Такая терапия проходит под постоянным контролем гинеколога: только специалист может оценить прогресс, своевременно выявить любые неблагоприятные изменения и скорректировать ход лечения.

Хирургическое лечение

Операции делятся на органосохраняющие, при которых удаляется только пораженный участок с максимальным сохранением здоровых тканей, и радикальные, которые предполагают полное удаление органа для предотвращения распространения заболевания.

Органосохраняющие операции (репродуктивная группа)

• Эксцизия (конизация шейки матки, иссечение вульвы/влагалища) при предраковых состояниях шейки матки, влагалища или вульвы. Расширенная конизация проводится при разрастании аномальных железистых клеток в шейке матки.
• Воздействие холодом (криодеструкция) или лазером (лазерная вапоризация) при дисплазии шейки матки. Лечение лазером также возможно при предраковом поражении влагалища.
• Гистероскопическая резекция – удаление полипа или участка гиперплазии при предраке эндометрия.
• Локальное иссечение (широкое или поверхностное) для предраковых состояний вульвы или влагалища.

Радикальные вмешательства

• Удаление матки вместе с шейкой (экстирпация) или только удаление шейки для сохранения фертильности (трахелэктомия). Обе операции часто сочетаются с удалением лимфоузлов малого таза.
• Удаление матки с трубами (пангистерэктомия) на начальной стадии рака эндометрия.
• Удаление яичников и маточных труб (аднексэктомия) в сочетании с удалением большого сальника (оментэктомия) и биопсией брюшины для определения стадии при раннем раке яичников и во избежание метастазирования.

Послеоперационное лечение

После хирургического удаления очага может потребоваться дополнительная терапия: гормональные препараты, физиотерапия. В редких случаях, когда обнаружен рост опухоли, назначают лучевую или химиотерапию.

После операции женщина должна регулярно наблюдаться у гинеколога, сдавать мазки на онкоцитологию, а при необходимости – проходить биопсию для взятия образца ткани. Это обязательные меры, чтобы убедиться в полном излечении и отсутствии рецидива.

Диагностика и терапия ранних онкологических заболеваний и предшествующих им состояний в гинекологии включают несколько обязательных этапов.

• Первичная консультация онкогинеколога. Включает осмотр и опрос пациента.
• Углубленная диагностика. В нее могут входить расширенная кольпоскопия, УЗИ органов малого таза, жидкостная цитология, определение типов ВПЧ, МРТ малого таза с контрастом.
• Биопсия и гистологическое исследование. Для взятия ткани выполняется биопсия под контролем кольпоскопа или гистероскопия с биопсией. Полученный материал направляется в лабораторию для изучения под микроскопом.
• Проведение онкологического консилиума. Это совещание нескольких специалистов для окончательного подтверждения диагноза, уточнения стадии и типа опухоли, выбора тактики лечения.
• Хирургическое вмешательство.
• Постоперационное наблюдение.

• Мультидисциплинарная команда. Гинеколог, онкогинеколог, радиолог, патоморфолог и химиотерапевт при необходимости коллегиально принимают решение по ведению пациентки.
• Экспертная морфология. Возможность выполнения срочного гистологического исследования даже во время операции.
• Программы онкофертильности. Возможность заморозки яйцеклеток или ткани яичника до начала противораковой терапии заболевания.
• Малоинвазивная хирургия. Применение роботизированной системы Da Vinci и видеоэндоскопических операций для минимизации кровопотери и сокращения срока госпитализации.
• Персонализированный подход. Индивидуальная тактика ведения: от выявления причины онкологии у женщины до подбора подходящих методов терапии.

• Клинические рекомендации «Рак тела матки и саркомы матки» (одобрены Минздравом РФ, ID: 460_4, 2024 г., пересмотр в 2026 г.).
• Гаджиева Л. Т., Пронин С. М., Павловач С. В., Кожетова В. В., Ашрафян Л. А. Органосохраняющее лечение атипической гиперплазии и начального рака эндометрия в репродуктивном возрасте, исходы лечения. Гинекология. 2023:25(2): 177–182.
• WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs (5th ed.).
• Rintala S., et al. «A synthesis of evidence for cancer-specific screening interventions…» Preventive Medicine, 2023.
• Matsuo K., et al. «Validation of the 2021 FIGO staging schema for advanced vulvar cancer.» International Journal of Gynecological Cancer, 2022.
• Virarkar M., et al. «Vulvar Cancer: 2021 Revised FIGO Staging System and the Role of Imaging.» Cancers, 2022.
• Olawaiye A. B., et al. «FIGO staging for carcinoma of the vulva: 2021 revision.» International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2021.
• European Society of Gynecological Oncology (ESGO) Guidelines.
• National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines.

Информация проверена специалистами:

• Жуманова Екатерина Николаевна, врач-акушер-гинеколог, руководитель центра - врач-акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, врач-физиотерапевт, заведующий стационаром - врач-акушер-гинеколог;
• Белобородова Екатерина Викторовна, врач-акушер-гинеколог, заведующий отделением, врач акушер-гинеколог.