Толсто- и тонкокишечные стомы

Формирование стомы (искусственного отверстия на животе, через которое кал поступает в специальный приемник) требуется, когда у пациента невозможна естественная дефекация, например, при злокачественной опухоли, затронувшей сфинктер. В это отверстие может быть выведена тонкая или толстая кишка. Решение всегда зависит от того, какой отдел оказался поражен вследствие заболевания и какова цель вмешательства.

Тонкокишечная стома (илеостома) формируется из тонкой кишки и чаще всего располагается в правой нижней части живота. Ее создают, когда необходимо полностью «отключить» толстый кишечник или при его удалении.

Толстокишечная стома, или колостома, выводится из ободочной или сигмовидной кишки (отделов толстой кишки) и обычно находится внизу живота слева. Ее выполняют при патологиях в нижней части кишечника, чтобы питательные вещества могли усваиваться в вышележащих отделах.

Илеостома и колостома могут быть как временными, так и постоянными.

• Временная. Выводится на определенный срок (обычно на 3–4 месяца), чтобы «выключить» нижележащие отделы кишечника из процесса пищеварения. Это необходимо, чтобы дать зажить хирургическим швам, восстановиться поврежденному отделу после травмы или ликвидировать воспаление. Когда цель достигнута, проводят повторную реконструктивную операцию: искусственное отверстие закрывают, а кишечник сшивают.
• Постоянная. Накладывается на всю жизнь в тех случаях, когда восстановить непрерывность пищеварительного тракта невозможно. Чаще всего это происходит, если в ходе лечения (например, при запущенных опухолях) были полностью удалены прямая кишка, анус и сфинктер.

Все показания делятся на две большие группы – онкологические и неонкологические.

В 60–70% случаев наложение стомы проводится при раке толстой или прямой кишки, в том числе при неоперабельных опухолях для устранения непроходимости, или при свищах из-за распада опухоли.

Также к показаниям, при которых выполняется стомирование (операция по выведению кишки в отверстие, созданное на передней брюшной стенке), относятся:

• язвенный колит и болезнь Крона в стадии обострения, когда кишечник покрывается глубокими язвами и кровоточит;
• воспаление дивертикула (выпячивания стенки органа), которое привело к формированию гнойника или нарушению целостности кишки;
• травмы живота с разрывом кишечника – огнестрельные, ножевые ранения, последствия ДТП;
• ишемический колит с развитием гангрены (заболевание, при котором происходит отмирание части органа из-за нарушения кровоснабжения).

Существуют критические ситуации, при которых стома абсолютно необходима.

Подготовка

Для госпитализации необходимо пройти стандартную предоперационную подготовку, которая включает лабораторные анализы крови и мочи, инструментальные исследования (ЭКГ, колоноскопию и другие) и консультации специалистов. Пациента обязательно осмотрят терапевт и анестезиолог, а также стома-терапевт – специалист, который выбирает оптимальное место формирования отверстия и в дальнейшем обучает уходу за ним.

Список обследований может быть скорректирован лечащим врачом в зависимости от диагноза.

Перед плановым вмешательством обязательно проводится очищение кишечника с помощью специальных слабительных препаратов или клизм.

Ход операции

Выведение стомы кишечника длится в среднем от 1 до 4 часов и проводится под общим наркозом. Иногда его комбинируют с эпидуральной анестезией, при которой дополнительно обезболивают нижнюю часть тела для уменьшения дискомфорта в первые сутки.

Точное время стомирования зависит от выбранного метода хирургического лечения и от тех манипуляций, которые будут проводиться.

Ход вмешательства.

• Разметка. До операции хирург или стома-терапевт выбирают ровный участок кожи, без складок и шрамов, чтобы калоприемник в будущем держался герметично.
• Обеспечение доступа. Вмешательство выполняют одним из двух способов:
  • Через 3–4 небольших прокола с помощью мини-камеры и специальных инструментов (лапароскопия). Это щадящий метод с быстрым восстановлением.
  • Через классический разрез на брюшной стенке (открытый способ). Применяется в экстренных случаях, при перитоните или сложных опухолях.
• Подготовка органа. Врач находит нужный участок кишечника, пораженный сегмент удаляют, а оставшийся конец герметично зашивают. Далее готовят часть кишки выше места пересечения – она будет выведена наружу.
• Формирование стомы. В намеченном месте на животе делается круглое отверстие. Через него край кишки выводится наружу.
• Фиксация. Края кишки выворачиваются слизистой оболочкой наружу и подшиваются к коже передней брюшной стенки рассасывающимися нитями. В кишечной стоме нет нервных окончаний, поэтому сама по себе она болеть не будет.
• Завершение. Хирург проверяет герметичность, зашивает разрезы или проколы и сразу в операционной прикрепляет первый прозрачный калоприемник.

Послеоперационный период

Пребывание в стационаре после хирургического лечения составляет 3–5 дней при лапароскопии и 7–10 дней при открытом вмешательстве. Подъем с постели возможен уже на 1–2 сутки, а выведение кала через новый канал начинается через 2–5 дней после операции.

Во время пребывания в стационаре пациента учат обращению со стомой. В первые дни, пока запрещено пить и есть обычную пищу, ему ставят внутривенные капельницы с физраствором, глюкозой и электролитами.

Выписка осуществляется, когда пациент научился ухаживать за стомой, у него восстановилась самостоятельная работа кишечника с выходом кала в приемник, а болевые ощущения сведены к минимуму.

После вмешательства возможно развитие дерматита, сужение отверстия (стриктура) или втяжение стомы, формирование около нее грыжи, выпадение кишки и другие осложнения.

В МЕДСИ для минимизации этих рисков созданы все условия:

• операции выполняют хирурги с большим опытом;
• стационары оснащены высокотехнологичным оборудованием;
• врачи отдают приоритет малотравматичным методикам;
• восстановление проходит по протоколу ускоренной реабилитации.

Наш приоритет – эффективная и безопасная помощь каждому пациенту.

Стома – это особый способ выведения из организма отходов жизнедеятельности. При ее наличии пациент не чувствует позывов к дефекации и не контролирует отхождение кала или газов, что связано с анатомическими изменениями после операции.

Со стомой можно работать, заниматься спортом, путешествовать и плавать. Большинство людей после восстановления возвращаются к привычному образу жизни.

Реабилитация занимает в среднем от 3 до 6 месяцев. В это время человек подбирает подходящий вид калоприемника и средства для обработки кожи в этой области, проходит психологическую и социальную адаптацию.

Строгих пожизненных запретов после вмешательства немного. Главное ограничение – это отказ от занятий тяжелой атлетикой и экстремальным контактным спортом из-за риска образования околостомальной грыжи или травмы этой области. Также запрещено обрабатывать кожу в этой зоне спиртом или антисептиками с агрессивным составом и носить тесное белье или давящие пояса. Не стоит употреблять продукты, которые повышают газообразование и вызывают запоры.

Если стома выводилась как временная, у пациента сохранен непрерывный участок кишечника ниже и работает анальный сфинктер, то искусственное отверстие можно закрыть. Решение о проведении восстановительной операции принимает хирург после комплексного обследования.

Подбор и смена калоприемника

Калоприемник представляет собой герметичный мешок с клейкой пластиной.

Они бывают нескольких видов.

По конструкции:

• Однокомпонентные. Мешок и клеящаяся пластина являются одним целым и при замене снимается и выбрасывается вся система.
• Двухкомпонентные. Такие приемники состоят из отдельных деталей. Пластина наклеивается на несколько дней, а мешок крепится к ней на защелке и его можно менять отдельно.

По функционалу:

• Дренируемые (открытые). Они имеют застежку снизу, поэтому их можно опорожнять в течение дня по мере заполнения, не снимая с живота.
• Не дренируемые (закрытые). Одноразовые мешки без отверстия снизу. Полностью снимаются, выбрасываются и заменяются новыми после каждого заполнения.

При выборе учитывается тип стомы (колостома или илеостома), особенности кожи и физическая активность. Для жидкого стула выбирают открытые дренируемые мешки, а для оформленного кала подойдут закрытые.

Периодичность смены калоприемника зависит от типа системы и стула.

Уход за кожей вокруг стомы

Для очищения кожи в этой зоне применяют воду и специальные средства, а для устранения раздражений используют абсорбирующие порошки, защитные пленки и пасты. В лечебных целях также может использоваться смягчающий крем. Его наносят строго на 20–30 минут перед приклеиванием приемника при сильной сухости.

• Все виды вмешательств. Колопроктологи в совершенстве владеют как открытыми, так и лапароскопическими методами стомирования. Операции проводятся в высокотехнологичных стационарах МЕДСИ.
• Мультидисциплинарный подход. С пациентами работает команда онкологов, хирургов, колопроктологов, гастроэнтерологов и анестезиологов-реаниматологов, что снижает риски послеоперационных осложнений.
• Закрытие стом. Хирурги-колопроктологи успешно проводят восстановительные операции по ликвидации колостом и илеостом.
• Профессиональное обучение. Врачи и реабилитологи обучают пациентов и их родственников правильному самостоятельному уходу за стомами, подбору средств гигиены, диете и адаптации к новому образу жизни.
• Психологическая поддержка. Помощь в социальной адаптации и преодолении психологического дискомфорта, связанного с изменением анатомии.

• Кишечная стома и параколостомическая грыжа: учебно-методическое пособие / Ростовский государственный медицинский университет. – Ростов-на-Дону, 2023.
• Кишечная стома у взрослых: клинические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации. – М., 2016.