Циторедуктивные
операции при раке
 яичников

На ранних стадиях заболевание может протекать бессимптомно или с незначительным дискомфортом. При распространенном процессе появляются неспецифические симптомы, на которые важно обратить внимание:

• увеличение живота в объеме, вздутие
• нарушение пищеварения
• потеря веса и аппетита
• боли в животе или области таза
• одышка
• общая слабость, быстрая утомляемость

Для определения распространенности заболевания используется международная классификация FIGO. Согласно ей, выделяют четыре основные стадии рака:

• I стадия – опухоль ограничена яичниками или маточными трубами
• II стадия – распространение рака на структуры малого таза (матку, трубы, другие ткани)
• III стадия – метастазы в брюшине или забрюшинных лимфоузлах
• IV стадия – отдаленные метастазы (за пределами брюшной полости)

Рак яичников у женщин часто диагностируется уже на поздних стадиях, поэтому так важно ежегодное посещение гинеколога с тщательным сбором анамнеза, обследованием и инструментальной диагностикой.

Решение о хирургическом лечении зависит от стадии рака яичников, распространенности опухолевого процесса и общего состояния пациентки.

Первичная циторедуктивная операция проводится на первом этапе лечения заболевания. Она показана, если опухоль можно удалить полностью или оставить лишь небольшие очаги, которые впоследствии нейтрализуются химиотерапией.

Интервальная циторедуктивная операция выполняется после 2–3 курсов химиотерапии. Ее назначают, если пациентка слишком ослаблена или опухоль сильно разрослась – в таких случаях сразу оперировать опасно и неэффективно.

Противопоказания к хирургическому лечению:

• тяжелое общее состояние (пациентка слишком слаба для операции)
• серьезные нарушения свертываемости крови, которые нельзя скорректировать
• острые сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт, инсульт)
• крайняя степень истощения на фоне запущенного онкологического процесса

Вмешательство необходимо отложить в следующих случаях:

• выраженный спаечный процесс в брюшной полости
• необходимость предварительной подготовки (лечение анемии, коррекция сердечной недостаточности)

Особый случай: лечение во время беременности

Если рак яичников выявлен в I триместре беременности, чаще придерживаются выжидательной тактики. При неэпителиальных опухолях, которые в 90% случаев диагностируются на ранних стадиях, возможно выполнение органосохраняющих вмешательств с сохранением беременности.

В такой ситуации операция при раке яичников может быть проведена на сроке 14–20 недель. Раньше – высок риск повреждения желтого тела, а позже возрастает опасность преждевременных родов.

Если лечение возможно отложить, после родов проводится полная циторедукция с удалением матки, придатков, большого сальника, а также тазовых и парааортальных лимфатических узлов (при IA-IIA стадиях).

Тщательная диагностика – основа успешного лечения рака. В МЕДСИ пациентка проходит полное обследование в одном месте, без очередей и лишних перемещений.

Консультация онкогинеколога

Первый этап – визит к специалисту. На приеме врач подробно расспрашивает о самочувствии, образе жизни и заболеваниях родственников (это важно, так как у 10% пациенток рак яичников связан с наследственностью). Затем проводит осмотр: проверяет живот, лимфоузлы, молочные железы, а также выполняет ректовагинальное исследование.

На консультации важно обсудить все вопросы: объем предполагаемого вмешательства, риски, необходимость удаления других органов, прогнозы и качество жизни после лечения заболевания.

Лабораторные исследования

Для диагностики и оценки эффективности лечения рака используются онкомаркеры:

• СА125 и НЕ4 – основные маркеры эпителиального рака яичников
• индекс ROMA – математический расчет, оценивающий вероятность злокачественной опухоли
• СА19.9 и РЭА – при подозрении на муцинозные опухоли
• АФП и ХГЧ – для молодых женщин (до 40 лет) для исключения неэпителиальных новообразований

Всем пациенткам с серозными и эндометриоидными карциномами высокой степени злокачественности рекомендуется молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах BRCA1 и BRCA2. Это важно не только для оценки наследственного риска рака, но и для выбора таргетной терапии в дальнейшем.

Инструментальные методы

Современная диагностика перед циторедуктивной операцией в МЕДСИ включает:

• МРТ органов малого таза с контрастированием – для оценки местной распространенности
• эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) – для исключения первичной опухоли желудочно-кишечного тракта
• КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с болюсным контрастированием – для поиска отдаленных метастазов и планирования операции
• УЗИ молочных желез (до 40 лет) или маммографию (после 40) – для исключения метастатического поражения или второй первичной опухоли

Для определения типа опухоли проводят гистологическое исследование ткани. Обычно для этого во время диагностической лапароскопии или лапаротомии берут образец и отправляют его в лабораторию.

Но если пациентка сильно ослаблена, болезнь уже распространена (например, есть асцит – жидкость в животе), а химиотерапию нужно начинать срочно, диагноз ставят по клеткам асцитической жидкости.

Циторедуктивные операции яичников различаются по объему вмешательства. От этого зависит прогноз и дальнейшая тактика лечения.

Три уровня циторедукции:

• Полная циторедукция – удаление матки с придатками, большого сальника и всех видимых проявлений опухолевого процесса. После этого не остается макроскопически определяемых опухолевых масс – наилучший вариант
• Оптимальная циторедукция – удаление матки с придатками, сальника и видимых опухолевых узлов, но остаются единичные очаги размером не более 10 мм. Это допустимый результат, при котором химиотерапия сможет устранить остатки опухоли
• Неоптимальная циторедукция – после хирургического вмешательства остаются опухолевые узлы более 10 мм. Такой исход стараются минимизировать, поэтому при сложных случаях сначала проводят химиотерапию, а затем интервальную операцию

Вмешательство проводится под общим наркозом и длится от 4 до 6 часов, иногда дольше – это зависит от распространенности процесса. В МЕДСИ предпочтение отдают малотравматичным методикам. Но при распространенном раке яичников часто требуется открытый доступ (лапаротомия) для полноценного осмотра брюшной полости и удаления всех опухолевых очагов.

Этапы операции при I–II стадиях рака:

• Если диагноз не подтвержден, сначала проводится диагностическая лапароскопия или лапаротомия со срочным гистологическим исследованием
• Если в брюшной полости есть жидкость (асцит), ее забирают для цитологического исследования
• Проводится тщательный осмотр всех отделов брюшной полости на наличие метастазов
• Выполняется биопсия участков брюшины, даже если они выглядят здоровыми
• Удаляется большой сальник (складка в брюшной полости) – обязательно даже при ранних стадиях
• Удаляются лимфоузлы до уровня почечных сосудов – обязательно при I стадии для решения вопроса о химиотерапии

Для молодых пациенток, которые в будущем планируют беременность, существует щадящий вариант. Если опухоль обнаружена на ранней стадии и относится к определенным типам, врачи удаляют лишь больной яичник и часть сальника. Матка и второй яичник остаются нетронутыми.

Этапы операции при III–IV стадиях рака:

• Оценивается возможность полной циторедукции. Если состояние пациентки позволяет, выполняется максимально полное удаление всех очагов
• Удаляется матка с придатками, а также большой сальник
• Удаляются все видимые метастазы по брюшине, диафрагме, в области печени, селезенки, кишечника
• Производится удаление лимфоузлов при их поражении
• Может потребоваться резекция (удаление части) кишечника, мочевого пузыря, печени или удаление селезенки при прорастании опухоли в соседние органы
• Промывают полость, ставят дренажи для оттока жидкости и зашивают

При раке яичников лечение почти всегда комбинированное: удаление опухоли плюс химиотерапия. Последовательность зависит от ситуации.

Неоадъювантная химиотерапия (до операции) назначается, если:

• пациентка ослаблена и сразу оперировать ее опасно
• опухолевый процесс настолько распространен, что полная циторедукция на первом этапе невозможна

Проводят 2–3 курса, затем оценивают эффект и выполняют интервальную циторедуктивную операцию. Если после 3 курсов полная циторедукция все еще невозможна, химиотерапию продолжают до 6 курсов и затем пересматривают тактику.

Адъювантная химиотерапия (после вмешательства) показана в большинстве случаев, кроме самых ранних стадий (IA-IB) с низкой степенью злокачественности (исключение – светлоклеточные аденокарциномы, они требуют химиотерапии всегда). При отсутствии полного хирургического стадирования (точного определения распространенности рака с помощью осмотра, биопсии, удаления опухоли во время операции) химиотерапия может быть рекомендована даже на ранних стадиях. Обычно проводят 4–6 курсов платиносодержащих схем.

• Комфортные палаты. Одно- и двухместные палаты, а также номера категории «люкс» с санузлом, телевизором, холодильником и системой вызова персонала
• Индивидуальный уход. Персональный медперсонал контролирует состояние, помогает с гигиеной и приемом лекарств. Питание по системе «меню-заказ» с учетом диеты
• Круглосуточная поддержка. Стационары работают 24/7, доступна экстренная помощь. Удобная парковка и безбарьерная среда для маломобильных пациентов
• Онлайн-сервисы . После выписки все рекомендации и результаты анализов доступны в приложениях SmartMed и StoreMed. Врач всегда на связи

Восстановление после циторедуктивной операции – длительный процесс. В МЕДСИ применяются программы, которые позволяют сократить сроки госпитализации и снизить риск осложнений.

За две недели до циторедукции при раке яичников рекомендуются занятия лечебной физкультурой, тренировки дыхательных мышц, психологическая поддержка у специалистов клиники.

Сразу после вмешательства помогают ускорить реабилитацию в условиях стационара:

• комплексное обезболивание
• раннее энтеральное питание (жидкость и пища)
• отказ от рутинного применения зондов и дренажей
• подъем с постели уже на 1–2 сутки
• побудительная спирометрия и дыхательная гимнастика для профилактики пневмонии
• антикоагулянты, компрессионный трикотаж, ранняя ходьба для снижения риска тромбозов

После выписки, которая происходит на 4–6 сутки, пациентке рекомендуется умеренная физическая активность. При появлении отеков ног назначается мануальный лимфодренаж, ЛФК, аппаратная пневмокомпрессия, лазеро- и магнитотерапия, компрессионный трикотаж.

В дальнейшем для поддержания здоровья специалисты советуют регулярные физические нагрузки, периодические курсы медицинского массажа, занятия с психологом для профилактики депрессии.

Как и любое серьезное вмешательство, циторедуктивная операция несет риски: возможно кровотечение из пораженных опухолью сосудов и повреждение соседних органов. После циторедукции иногда развивается тромбоз вен нижних конечностей, нарушение моторики кишечника, задержка мочи, воспаление раны.

Среди отдаленных осложнений можно отметить образование спаек, отеков, лимфатических кист в подвздошных областях, а при удалении яичников – появление симптомов менопаузы.

В МЕДСИ все риски минимизируют за счет тщательной предоперационной подготовки, современного оборудования и опытных хирургов.

• Мультидисциплинарный подход. Решение о тактике лечения рака принимает консилиум: онкогинеколог, химиотерапевт, хирург, реабилитолог
• Опытные хирурги. В МЕДСИ работают специалисты, владеющие всеми видами циторедуктивных вмешательств, включая расширенные операции с удалением кишечника, диафрагмы, печени
• Современное оборудование. Операционные оснащены аппаратурой экспертного класса (Karl Storz, Olympus), что позволяет проводить вмешательства с высокой точностью. Для диагностики используется МРТ и КТ премиального сегмента (Siemens, GE)
• Полный цикл диагностики. В одной клинике можно пройти все обследования: от анализов крови и онкомаркеров до МРТ, КТ, ПЭТ-КТ и генетического тестирования (BRCA)
• Возможность высокотехнологичного лечения. При необходимости выполняем HIPEC (горячую химиотерапию в брюшной полости) во время циторедукции
• Программа быстрой реабилитации (ERAS). Ранняя активизация, современное обезболивание, индивидуальный подход – пациентки быстрее возвращаются к нормальной жизни
• Психологическая поддержка. С пациентками работают психологи, помогая справиться со страхами и принять изменения
• Комфортные условия стационара. Палаты со всем необходимым, индивидуальный уход, возможность пребывания родственников
• Прозрачное ценообразование. Стоимость лечения формируется индивидуально и обсуждается на этапе планирования