Инвагинация кишечника

Причины возникновения

В большинстве случаев (около 90–95% у детей раннего возраста) точную причину заболевания установить не удается. Считается, что инвагинация кишечника у младенца развивается в основном по следующим причинам:

• Вирусные инфекции (часто аденовирус, ротавирус): вызывают увеличение лимфатических узлов в кишечнике. Это в сочетании с активной перистальтикой может спровоцировать втяжение одного участка кишки внутрь другого
• Введение нового продукта (прикорма): изменение характера питания может влиять на перистальтику, вызывать обратные движения кишечника и привести к развитию инвагинации
• Анатомические особенности (например, дивертикул Меккеля, полип, удвоение кишки): обычно становятся причиной развития патологии у детей старшего возраста

Перед началом заболевания очень часто отмечаются симптомы простуды или расстройства стула. С этого момента родителям стоит внимательней присматриваться к состоянию малыша.

Симптомы заболевания

Классическая триада симптомов инвагинации кишечника (боль, рвота, кровь в стуле) может не присутствовать в самом начале. Первым и самым ярким признаком развития заболевания почти всегда является внезапная приступообразная боль.

Ребенок резко начинает плакать, поджимает ножки к животу, лицо бледнеет. Приступ боли длится 1–2 минуты, затем так же внезапно проходит, малыш успокаивается, может даже уснуть или начать играть. Рвота обычно присоединяется позже, часто после нескольких приступов.

Стул с примесью крови и слизи (симптом «малинового желе» или «смородинового желе») – это относительно поздний признак инвагинации кишечника, который говорит о длительном сдавливании кишки и нарушении ее кровоснабжения.

Основные признаки инвагинации кишечника, требующие немедленного вызова скорой помощи:

• Повторяющиеся приступы резкой боли в животе
• Повторная рвота, особенно на фоне сильной боли
• Появление в стуле примесей крови или слизи

Сочетание даже двух из этих симптомов – прямое показание к экстренному обращению за медицинской помощью.

Виды инвагинации кишечника

По происхождению инвагинацию кишечника у детей делят на два вида:

• Идиопатическая. Как уже говорилось, в 90–95% случаев у детей раннего возраста точную причину патологии установить не удается. Это и есть идиопатическая инвагинация кишечника. Считается, что ее провоцируют вирусные инфекции, погрешности введения прикорма и возрастные анатомические особенности: подвижная слепая кишка и не до конца сформированные фиксирующие связки
• Вторичная. Этот вид инвагинации развивается на фоне другого заболевания, например, спаечного процесса, полипов, злокачественных и доброкачественных опухолей

Кроме того, патологию классифицируют в зависимости от локализации.

• Илеоцекальная инвагинация. Наиболее распространенная форма инвагинации у детей раннего возраста. Чаще всего одна часть кишечника (подвздошная кишка) втягивается в соседнюю (слепую кишку), как сегмент подзорной трубы. Именно эта форма дает классическую клиническую картину с яркими приступами боли, непроходимостью и характерным «симптомом мишени» на УЗИ в правой половине живота
• Тонко-тонкокишечная инвагинация. При этом виде инвагинации одна часть тонкой кишки (инвагинат) внедряется в соседний участок тонкой кишки. Тонкокишечная инвагинация чаще диагностируется у детей старшего возраста. Симптомы могут быть менее яркими, что затрудняет своевременную диагностику
• Толсто-толстокишечная инвагинация. Самый редкий вид кишечной непроходимости диагностируется всего в 1% случаев. Для него характерно внедрение проксимального (вышележащего) отдела толстой кишки в дистальный (нижележащий). Обычно встречается у взрослых пациентов и связан с развитием опухолей или хирургическим лечением

Диагностика инвагинации кишечника

Диагностика патологии начинается с осмотра детского хирурга. Врач оценивает жалобы, собирает анамнез и проводит пальпацию живота. На этом этапе уже можно заподозрить инвагинацию.

УЗИ брюшной полости – «золотой стандарт» первичной диагностики. Метод абсолютно безопасный, безболезненный, точный (до 98–100%) и позволяет быстро выявить наличие инвагината. В МЕДСИ УЗИ можно сделать сразу при поступлении, не теряя времени.

Характерный признак на УЗИ – «симптом псевдопочки», или «симптом мишени»: круглое образование со слоями разной яркости, которое возникает из-за вхождения одной части кишки в стенку другой.

При необходимости для подтверждения инвагинации кишечника и одновременно в качестве лечебной процедуры используется ирригография – контрастная клизма под контролем рентгена.

Современные методы лечения

Выбор метода терапии инвагинации кишечника зависит от времени, прошедшего с начала заболевания, состояния малыша, наличия непроходимости и других осложнений.

Безоперационное лечение

Консервативное лечение инвагинации эффективно в следующих случаях:

• раннее обращение (желательно в первые 12 часов)
• стабильное состояние ребенка
• отсутствие признаков перитонита и некроза кишки

Суть метода: под контролем УЗИ или рентгена в кишечник под давлением подается воздух или жидкость, которые расправляют «завернутую» часть кишки.

Процент успеха при обращении в первые сутки очень высок и достигает 80–95%. С каждым последующим часом эффективность консервативного метода снижается.

После процедуры ребенок наблюдается в стационаре 2–3 дня, так как отечная кишка может снова затянуться в инвагинат.

Хирургическое лечение (лапароскопия и лапаротомия)

Операция при инвагинации кишечника необходима, если:

• консервативное лечение невозможно или не удалось
• есть признаки перитонита, некроза кишки или ее перфорации
• длительность заболевания более 24 часов
• выраженное нарушение общего состояния ребенка (шок)

В современной хирургии приоритет отдается лапароскопии – малоинвазивному вмешательству через небольшие проколы. Это позволяет быстрее восстановиться и снизить риск осложнений при инвагинации кишечника. В сложных случаях или выраженных изменениях кишки и инвагината выполняется лапаротомия (операция с разрезом).

Во время хирургического вмешательства врач видит измененный, отечный участок кишки. Он аккуратно, без грубого натяжения, расправляет его рукой (дезинвагинация). Если этот участок нежизнеспособен (черный, с признаками некроза, не розовеет), его необходимо удалить и сшить концы здоровой кишки.

Возможные осложнения без своевременного лечения

Самые грозные осложнения инвагинации кишечника – сдавливание сосудов и развитие некроза (отмирания) кишечной стенки. Это может привести к:

• перфорации (разрыву) кишки – попаданию содержимого кишечника в брюшную полость
• разлитому перитониту – тяжелому воспалению всей брюшной полости, угрожающему жизни
• инфекционно-токсическому шоку – отравлению организма продуктами распада тканей кишечника и бактериями

Даже после успешной операции по поводу инвагинации кишечника в будущем могут образоваться спайки – небольшие сращения между петлями кишки. В редких случаях они способны нарушить проходимость кишечника. Но современная медицина успешно справляется и с этой проблемой.

Прогноз и профилактика рецидивов

Прогноз напрямую зависит от времени обращения. При ранней диагностике инвагинации кишечника он благоприятный. Вероятность рецидива после консервативного лечения составляет около 5–10%, чаще всего повторная инвагинация происходит в первые 72 часа после расправления. Если была выполнена операция, рецидивы, в том числе непроходимость, случаются гораздо реже (1–2%). При повторном выявлении инвагината тактика лечения та же.

При своевременной медицинской помощи (особенно консервативной) отдаленных последствий, как правило, нет. Ребенок развивается нормально. Если проводилась операция с удалением части кишки, в будущем возможны эпизоды нарушения пищеварения, склонность к запорам или диарее. Однако при адекватной медицинской поддержке эти состояния корректируются.

Преимущества лечения инвагинации кишечника в МЕДСИ

• Экстренная помощь 24/7. Возможность немедленной госпитализации и осмотра детским хирургом в любое время суток в собственном стационаре в Москве
• Высокоточная экспресс-диагностика. УЗИ-аппараты экспертного класса и возможность проведения ирригографии на месте. От поступления до постановки диагноза проходит не более 20–30 минут
• Командный подход. Слаженная работа детских хирургов, анестезиологов-реаниматологов, педиатров и врачей лучевой диагностики
• Приоритет малоинвазивных методов. Максимальные усилия для проведения именно консервативного расправления или лапароскопической операции при ее необходимости
• Современное оборудование. Операционные оснащены аппаратурой экспертного класса, что позволяет проводить вмешательства с высокой точностью и минимальной травматичностью
• Комфортные условия для ребенка и родителей. Возможность совместного пребывания, внимательный уход, психологическая поддержка на всех этапах
• Полный цикл помощи в одной клинике. От диагностики и операции до послеоперационного наблюдения и реабилитации
• Прозрачное ценообразование. Стоимость лечения формируется индивидуально и обсуждается на этапе планирования

Источники

• «Детская хирургия: национальное руководство» (под ред. А. Ю. Разумовского, 2-е изд., перераб. и доп., Москва: ГЭОТАР-Медиа), 2021
• Клинические рекомендации «Кишечная инвагинация у детей», РАДХ, Москва, 2024
• ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России «Кишечная инвагинация у детей» Дьяконова Е.Ю., Бекин А.С., Гусев А.А., Яцык С.П.