Лечение крипторхизма

Что такое крипторхизм?

Крипторхизм – это урологическая патология, при которой в мошонке отсутствуют одно или оба яичка, на фоне чего она выглядит деформированной и сморщенной. Крипторхизм у детей и взрослых достаточно быстро выявляется при пальпации паха. Место, где должно быть яичко, оказывается полым.

Распространенность у детей и взрослых

По последним данным, среди доношенных новорожденных с весом при рождении свыше 2,5 кг патология встречается в 2–4,5% случаев, тогда как у недоношенных или родившихся с массой менее 2,5 кг – до 45,3%.

Частота патологий меняется с возрастом.

Так, у доношенных мальчиков с весом свыше 2,5 кг:

• В первый год жизни: в 1,5% случаев
• К шести годам: до 2,6%
• К 11 годам: до 6,6%
• К 15 годам: до 2,2%

Классификация

Код крипторхизма по МКБ-10 – Q53. Различают односторонний, двусторонний, ложный, приобретенный крипторхизм у детей и взрослых, а также он делится на два вида относительно локализации: абдоминальный и паховый.

Односторонний

В данном случае проблема выявляется только в отношении одного яичка: оно не достигает мошонки, остается в брюшной полости или в смежных структурах. Может встречаться левосторонний или правосторонний крипторхизм у мальчиков, но чаще всего патология выявляется справа.

Двусторонний

Представляет собой отсутствие обоих яичек в мошонке, застрявших в паховом канале или брюшной полости. Патология встречается реже по сравнению с односторонним крипторхизмом и при этом требует более тщательного наблюдения ввиду повышенных рисков снижения фертильности, гормональной дисфункции, перекрута и травмы. Нередко сочетается с паховой грыжей.

Двусторонний крипторхизм является фактором риска развития опухолевых заболеваний.

Ложный крипторхизм

Патология, при которой из-за высокой подвижности яичко может подтягиваться наверх и перемещаться в паховой канал, тем самым симптоматически проявляясь как крипторхизм. Чаще всего наблюдается ложный крипторхизм при длительном нахождении на холоде, при стрессе, плаче, физической активности. Яичко пальпируется, без усилия его можно переместить как обратно в мошонку, так и вверх. То есть оно способно мигрировать как самостоятельно, так и при физическом воздействии.

Приобретенный крипторхизм

Приобретенный крипторхизм у мальчиков проявляется к 3–10 годам или уже во взрослом возрасте. Это патология, при которой ранее нормально опущенное яичко начинает мигрировать по мошонке, поднимается выше и больше не опускается. Это может быть вызвано рубцовыми изменениями, фиброзом, анатомическими особенностями пахового канала. Встречается данная форма нечасто.

Абдоминальный (брюшной)

Абдоминальный крипторхизм не пальпируется, так как яичко находится в брюшной полости. При этом явно заметна асимметрия, половина мошонки выглядит пустой и/или недоразвитой. Опасность заболевания заключается в высоких рисках онкологических осложнений и нарушении репродуктивной функции. Брюшной крипторхизм может ухудшать работу других органов малого таза при осложненном течении болезни.

Паховый

В данном случае яичко расположено в паховом канале, в ряде ситуаций можно обнаружить его в ходе пальпации. Опасность этой формы в том, что у пациента уже во взрослом возрасте могут быть проблемы с зачатием, повышается риск развития рака, возможен перекрут яичка. Паховый крипторхизм, как и другие формы болезни, лучше лечить в раннем возрасте.

Причины крипторхизма

Крипторхизм у детей и взрослых может развиваться на фоне гормональных, генетических, анатомических и внешних факторов влияния.

Основные причины:

• Недоношенность и низкая масса при рождении
• Гормональные нарушения у плода, в частности выработки тестостерона
• Генетические мутации
• Анатомические особенности: например, при аномалии развития органов малого таза, спаечном процессе, узком паховом канале
• Тяжелые заболевания у матери: сахарный диабет, ожирение, преэклампсия
• ЭКО и применение других вспомогательных репродуктивных технологий
• Токсическое воздействие на организм будущей мамы в период беременности
• Наследственный фактор: риски выше, если заболевание было у отца, дедушки или других кровных родственников
• Пороки, выявленные во втором или третьем триместре, задержка внутриутробного развития
• Фиброз тканей после хирургических вмешательств в области паха
• Многоплодная беременность: в ряде случаев у одного из детей или у всех родившихся малышей наблюдаются урологические патологии на фоне малой массы тела и преждевременных родов

Факторы риска

Факторы риска:

• Недоношенность
• Отставание в развитии
• Низкий вес при рождении (менее 2,5 кг)
• Никотиновая или алкогольная зависимость у матери
• Проживание в экологически неблагоприятном районе
• Хронический стресс у будущей мамы
• Работа с химикатами, вредными веществами в период вынашивания

Симптомы крипторхизма

Симптомы крипторхизма:

• Отсутствие одного или обоих яичек в мошонке
• Подтягивание яичка вверх при плаче, холоде или стрессе
• Возможная болезненность при нагрузке
• Дискомфорт в паху
• Нарушения фертильности (у взрослых)
• Пальпируемое мигрирующее образование в паховом канале или верхней части мошонки
• Асимметрия: одна половина мошонки меньше по размеру, более сморщенная, меньшего объема

Как уже отмечалось выше, одно из осложнений заболевания – перекрут яичка. В этом случае пациент ощущает резкую боль в паху, мошонке, возможны отечность тканей, покраснение, тошнота, рвота. В этом случае нужно безотлагательно обратиться к врачу или вызвать скорую медицинскую помощь.

Диагностика

У новорожденных патология обычно выявляется сразу после рождения. Неонатолог выполняет визуальный осмотр и пальпацию, выявляет отсутствие яичка в мошонке и фиксирует это в медицинской карте. Соответственно, еще на этапе выписки из роддома известно о врожденном крипторхизме у ребенка.

Если речь идет о приобретенной патологии, то она выявляется в рамках профилактических осмотров в подростковом возрасте. Например, при проведении диспансеризации в школе.

У взрослых пациентов заболевание выявляется в рамках плановых CHECK-UP и профилактических осмотров у уролога.

Врач-педиатр или уролог-андролог для уточнения вида заболевания и определения возможных последствий назначает исследования.

Наибольшую диагностическую ценность представляют:

• УЗИ мошонки и органов малого таза
• Анализы на гормоны (ЛГ, ФСГ, тестостерон и др.)
• Генетические анализы с целью выявления возможных мутаций
• Диагностическая лапароскопия (является золотым стандартом при непальпируемом яичке)
• МРТ/КТ (при наличии паховой грыжи, признаках опухолевого процесса и других сочетанных патологиях)

По результатам диагностики определяются истинный или ложный крипторхизм, точная локализация яичка. Это дает возможность выбрать правильную стратегию лечения.

Медикаментозное лечение крипторхизма

Медикаментозное лечение крипторхизмa проводится в неосложненных случаях и тогда, когда сохраняются шансы на естественное опущение яичка в мошонку. По показаниям назначают гормональные препараты, которые стимулируют процесс. В частности, лютеинизирующий гормон (ЛГ) и хорионический гонадотропин. Они стимулируют большую выработку тестостерона и в перспективе – естественное опущение. Но эффективность такого лечения не превышает 20%. В последнее время врачи все реже отдают предпочтение гормональной терапии и в большей степени ориентируются на малоинвазивные хирургические технологии. Во-первых, от приема гормонов бывают побочные явления. Во-вторых, срок лечения может превышать 6 недель. В-третьих, консервативное лечение крипторхизма неэффективно при абдоминальной форме и в ряде других клинических случаев.

Хирургическое лечение

Наиболее эффективный метод лечения – хирургический. Операция орхидопексия дает возможность не только придать правильное анатомическое положение яичку, но и зафиксировать его в мошонке. Тем самым практически исключается вероятность рецидива.

Методы проведения операции:

• Открытая орхидопексия. Выполняется через один или два разреза: в паху, на мошонке, над лобком
• Лапароскопическая орхидопексия. Осуществляется с помощью лапароскопа, который вводится в полость через мини-прокол. Это наименее травматичный метод

Занимает операция не более часа. В ряде случаев применяют технику Фаулер-Стивенса, которая предполагает выполнение разрезов яичковых сосудов при дальнем расположении яичка. Рассекаются сосуды по нисходящему направлению к мошонке, чтобы яичко начало мигрировать. При применении данной методики зачастую невозможно за 1 раз добиться желаемого результата. Операцию проводят в два этапа, с перерывом в 6 месяцев.

Орхидопексия не влияет на работу органов малого таза, считается относительно безопасной операцией, после которой достигается планируемый лечебный эффект.

Подготовка к операции

В первую очередь необходимо записаться на прием к врачу-урологу МЕДСИ или педиатру и получить план предоперационной диагностики.

Предоперационный CHECK-UP:

• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Коагулограмма
• УЗИ мошонки
• Бакпосев при признаках инфекции
• Анализ крови на определение группы крови и резус-фактора

Так как операция по лечению крипторхизма проводится под наркозом, необходимо исключить прием пищи и воды за 8 часов до операции.

В ряде случаев требуется проведение очищающей клизмы, бритье области паха. Персональные рекомендации вы получите от уролога-хирурга МЕДСИ в рамках консультации.

Возрастные сроки проведения орхидопексии

Операция при крипторхизме проводится пациентам старше 6 месяцев. Новорожденным выполнять оперативное лечение нецелесообразно: в большинстве случаев выбирается выжидательная тактика, так как сохраняется вероятность опущения яичка или яичек в первый год жизни ребенка.

Верхнего возрастного предела нет. Даже если заболевание выявляется у пожилого пациента, может быть рассмотрена возможность хирургического лечения. Например, при высоких онкорисках или сочетанности с паховой грыжей.

Послеоперационный период

В первые сутки пациент находится под медицинским наблюдением в стационаре МЕДСИ. В отдельных случаях возможна выписка из отделения ближе к вечеру.

Можно ходить с первого дня, но без физического изнурения и напряжения. Запрещены подъемы тяжестей, наклоны. Швы снимают на 7 день. В течение этого времени обычно заметны отеки и синяки – это нормальная реакция на хирургическое вмешательство. Дополнительно ничего делать не нужно. Эти проявления нивелируются самостоятельно в течение 2–3 недель.

Чтобы снизить послеоперационный дискомфорт, назначают обезболивающие: «Парацетамол», «Ацетаминофен» или другой препарат. Необходимо строго соблюдать дозировку и схему приема. Если боль сохраняется, следует обратиться к врачу: доктор назначит другой препарат и проведет контрольный осмотр с целью исключения развития послеоперационных осложнений.

До снятия швов нельзя принимать душ, ванну. В течение первого месяца под запретом занятия спортом, посещение бани, половая жизнь. Не следует носить слишком тесное белье и одежду.

Персональные рекомендации врач-уролог дает пациенту перед выпиской из стационара. Врач назначает дату контрольного осмотра: специалисты МЕДСИ ведут амбулаторное наблюдение в течение всего реабилитационного периода и заботятся о здоровье пациента.

Возможные осложнения

Последствия крипторхизмa:

• Бесплодие
• Перекрут яичка
• Развитие паховой грыжи
• Повышенный риск травмирования
• Проблемы в интимной жизни и развитие психологического стресса
• Повышенный риск рака яичка – яички, которые не опустились в мошонку, более склонны к развитию онкологических заболеваний

В случае перекрута возможна ампутация яичка на фоне развивающейся ишемии.

Профилактика

Невозможно на 100% предотвратить развитие крипторхизма. Все профилактические мероприятия направлены на снижение рисков.

Рекомендации урологов, неонатологов и педиатров:

• Осознанный подход к беременности. Планирование, предварительное лечение заболеваний, отказ от вредных привычек, алкоголя. По возможности желательно исключить воздействие токсических и химических веществ, а также перейти на правильное питание
• Регулярное медицинское наблюдение во время беременности, прохождение скринингов согласно рекомендациям акушера-гинеколога
• Соблюдение правильного режима питания с первых дней жизни ребенка. Это поможет избежать запоров, напряжения в брюшной полости, метеоризма
• Прохождение консультации у врача-генетика перед планированием беременности при наследственных рисках
• Проведение массажа в первые месяцы жизни ребенка
• Контроль за состоянием органов малого таза во взрослом возрасте: ежегодная консультация у врача-уролога, выполнение УЗИ каждые 1–2 года
• Дополнительное послеоперационное обследование после хирургических вмешательств в области паха и малом тазу

Преимущества лечения крипторхизма в МЕДСИ

• Экспертная команда врачей: урологов, хирургов, педиатров
• Высокая точность диагностики и проведения обследований в рамках первичного обращения
• Послеоперационное наблюдение
• Комплексная забота о мужском здоровье и сохранении половой функции, фертильного потенциала
• Оказание помощи пациентам всех возрастов и независимо от тяжести течения крипторхизма
• Приоритет в пользу малоинвазивной хирургии, после которой практически не остается видимых следов вмешательств
• Высокая эффективность хирургического лечения, в том числе при сочетанности крипторхизма с паховой грыжей и другими патологиями