Инструкция по работе в личном кабинете
17 марта в онлайн-формате прошла Липидная школа МЕДСИ, организованная профессором Г. А. Коноваловым, научным руководителем Клинико-диагностического центра и Научным руководителем Клиники липидологии Медси, совместно со специалистамм Российского Кардиологического Общества и Национального Общества Атеросклероза. В работе школы приняли участие ведущие отечественные специалисты в области изучения и лечения атеросклероза, члены правления РКО и НОА, эксперты Института клинической кардиологии имени А. Л. Мясникова, Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ РФ и ГК МЕДСИ.
Открыл конференцию Коновалов Геннадий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Белорусской, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий, член НОА, председатель Ученого Совета ГК МЕДСИ. Он отметил, что Липидная школа посвящена актуальным темам в области липидологии и кардиологии, современным представлениям о факторах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, рекомендациям по питанию при различных поражениях сердечно-сосудистой системы. Приоритетное внимание эксперты школы уделяют и медикаментозному ведению пациентов с дислипидемиями, особенно при наличии у них сахарного диабета. Как отметил профессор, важно грамотно комбинировать лекарственные методы лечения, использовать не только широко распространенные статины, но и включать в схемы лечения ингибиторы PCSK9 и методы афереза липопротеинов низкой плотности.
«Особенно важно поднимать эти темы сейчас, в период пандемии, на фоне которой у нас уже есть очень неутешительные сведения. Согласно последнему обзору глобального бремени сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность заболеваний сердца и сосудов в мире существенно выросла за последние 4 года. Увеличилась смертность работоспособного населения, особенно среди мужчин от 30 до 60 лет», — сказал профессор. В то же время, по данным Европейского общества атеросклероза, в период пандемии на 40% уменьшилось тестирование на уровень липидов. Но именно нарушение липидного обмена приводит к развитию тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний и, кроме того, существенно ухудшает течение коронавирусной болезни.
После своего вступительного слова, Геннадий Александрович передал слово Шевченко Екатерине Алексеевне, врачу кардиологу-липидологу Клиники липидологии ЦД и ИМТ КДЦ МЕДСИ на Белорусской. Она представила доклад «Современные представления о факторах риска ИБС. Клинический разбор».
Лектор отметила актуальность проблемы своевременной диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, так они лидируют среди причин смертности в России. По данным Росстата за 2017 год, число летальных исходов составило около 600 случаев на 100 тыс. населения, при этом треть — люди трудоспособного возраста.
Основной причиной развития ишемических заболеваний сердечно-сосудистой системы является атеросклероз, который в течение длительного времени может протекать бессимптомно, лишь со временем приводя к стенокардии, хронической цереброваскулярной недостаточности, перемежающейся хромоте или же к непосредственной манифестации инфаркта миокарда, ишемического инсульта или внезапной смерти. Именно поэтому важно уделять внимание не только лечению последствий атеросклероза, но и его предупреждению.
Врач отметила, что экономический ущерб от гиперхолестеринемии на популяционном уровне в России составляет не менее 1,29 трлн рублей в год, что эквивалентно 1,5% ВВП (по данным на 2016 год). Из этой суммы всего 2,3% составляют прямые затраты, включающие затраты системы здравоохранения и выплаты пособий по инвалидности. Основной же ущерб — это потери в экономике вследствие преждеверемнной смертности и снижения производительности труда.
Сократить количество тяжелых последствий атеросклероза, а также выявить патологию на ранней стадии можно благодаря оценке рисков каждого человека. Важно выявить основные факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза, определить липидный профиль пациента, оценить сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE, задействовать инструментальные методы исследования.
«При этом нельзя забывать, что у нас есть немодифицируемые факторы риска, такие как возраст или оттягощенная наследственность, но есть и модифицируемые, на которые мы можем повлиять. Это курение, артериальная гипертония, сахарный диабет 2-го типа, дислипидемия, избыточная масса тела и ожирение, хроническая болезнь почек. И следует научиться контролировать эти состояния, отказаться от вредных привычек», — добавила врач.
Важно проводить профилактический скрининг, который в первую очередь показан мужчинам, достигшим 40 лет, и женщинам старше 50 лет или с ранней менопаузой; при этом людям с оттягощенной наследственностью или при сахарном диабете скрининг рекомендуется делать с 20 лет вне зависимости от пола.
Однако, помимо первичной профилактики, необходимо уделять внимание и вторичной профилактике, так как в этом случае кардинально отличается тактика ведения пациентов. Часто у пациентов возникают вторичные дислипидемии, причина которых кроется в нарушении диеты и, как следствие, ожирении, отказе от приема лекарственных препаратов или их неправильном приеме, различных сопутствующих заболеваниях, которые не контролируются у соответствующего врача. Беременность также может стать фактором повышенного риска повторной дислипидемии.
При этом, как отметила лектор, при низком, умеренном и даже высоком сердечно-сосудистом риске и при достижении целевых значений холестерина липопротеина низкой плотности (ХС-ЛНП) возможно поддержание пациента только с помощью здорового образа жизни, который не требует огромных финансовых и иных затрат, но положительно сказывается на здоровье и состоянии самого пациента.
Продолжил конференцию Ахмеджанов Надир Мигдатович, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ГНИЦ ПМ, член президиума Национального общества по изучению атеросклероза (Россия), член Американской коллегии кардиологов JACC (США), который выступил с докладом «Современные рекомендации по диете и медикаментозному лечению нарушений липидного обмена. Клинический разбор».
Он также отметил то, что ситуация с сердечно-сосудистой заболеваемостью сильно ухудшилась, и именно поэтому пересматривались европейские рекомендации по лечению пациентов с поражениями сердечно-сосудистой системы. В частности, установлены новые целевые значения уровня ХС-ЛНП (1,5 ммоль/дл) и повышена роль комбинированной гиполипидемической терапии, которая необходима для достижения целевых значений.
Изменился подход к первичной и вторичной профилактике, введена инструментальная и лабораторная реклассификация рисков. Особо важно отметить, что изменилась таблица SCORE для оценки сердечно-сосудистых рисков человека, куда были включены данные по пациентам до 70 лет.
Упор делается на модификации образа жизни, основанного на отказе от курения, повышении уровня физической активности (минимум 30–60 минут в день), пересмотр дневного рациона питания. При этом важно грамотно и гармонично подходить к меню, не придерживаться какой-то диеты, а принципов рационального питания, что, впрочем, не всегда выполняется пациентами.
«Приверженность к пяти компонентам здорового питания, таким как фрукты и овощи, регулярная физическая активность, отказ от употребления алкоголя или хотя бы его умеренное потребление, полный отказ от курения, контроль над весом (борьба с ожирением), ассоциируется с низким риском сердечно-сосудистой и общей смертности. Важно дополнять свой рацион омега-3 ненасыщенными жирными кислотами, пищевыми волокнами. А также сейчас пересматриваются принципы относительно обезжиренных продуктов. Было отмечено, что постоянное употребление обезжиренных молочных продуктов не дает желаемого результата», — рассказал Надир Мигдатович.
Кроме того, недавние исследования показали, что высокое потребление углеводов ассоциируется с более высокой общей смертностью, тогда как общее потребление жиров и отдельные виды жиров — с более низкой общей смертностью. Общее количество жиров и отдельные виды не влияют на сердечно-сосудистую заболеваемость, более того, насыщенный жир имеет обратную ассоциацию с инсультом. Таким образом, глобальные диетические рекомендации требуют переосмысления.
«Если же у пациента уже диагностирована дислипидемия, то для достижения целевых значений ХС-ЛНП сегодня есть разнообразные медикаментозные средства. Так, терапия статинами позволяет уменьшить уровень липопротеинов низкой плотности на 50%, при сочетании с ингибиторами PCSK9 это число возрастает до 75%. Если комбинировать эти способы лечения с эзетемибом, то вероятность достижения целевых значений составляет уже 85%. Однако, повторюсь, нельзя полагаться исключительно на лекарственные препараты. Важно комплексно подходить к терапии, а пациенту нельзя отказываться от здорового образа жизни», — подытожил свое выступление Надир Мигдатович.
Завершил конференцию Коновалов Геннадий Александрович. Профессор представил два доклада «Дислипидемия у больных сахарным диабетом. Применение статинов, ингибиторов PCSK9 и методов ЛНП и Лп(а) – афереза» и «Рефрактерные дислипидемии. Применение ингибиторов PCSK9 и методов афереза ЛНП и Лп(а)».
Он напомнил, что в августе и сентябре 2019 года состоялся европейский конгресс кардиологов, на котором были представлены самые последние рекомендации по коррекции дислипидемии, в том числе у пациентов с диабетом.
«Если оценить статистические данные европейского общества кардиологов, то основной причиной смерти номер один остаются сердечно-сосудистые заболевания как у женщин (47%), так и у мужчин (40%). При этом 422 млн человек живут с сахарным диабетом 2-го типа, из них 60 млн — в европейском регионе. Опасность этого заболевания заключается в том, что диабет удваивает риск смерти», — поделился Геннадий Александрович.
Начинается сахарный диабет с избыточного веса и увеличения висцерального жира. Если в течение нескольких лет эта ситуация не корректируется, то возникает метаболический синдром, который по истечении 3-4 лет приводит к диабету 2-го типа. Маркером наличия висцерального жира является увеличение окружности талии (в номре у женщин окружность должна быть меньше 80 см, у мужчин — меньше 94 см). Висцеральное ожирение приводит к дислипидемии, эпителиальной дисфункции, к инсулинорезистентности, повышению артериального давления и другим проблемам сердечно-сосудистой системы. При этом в 80-90% случаев можно предотвратить ишемические атаки.
«Основным фактором риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний является холестерин липопротеин низкой плотности, в том числе и у пациентов с сахарным диабетом. В совокупности высокий уровень ХС-ЛНП и сахарный диабет 2-го типа ведут к повышенному сердечно-сосудистому риску. Подобные осложнения в15% случаев возникают уже в течение первых двух лет после начала диабета. Поэтому важно вовремя добиться целевых значений по холестерину, о чем уже говорили мои коллеги», — отметил профессор.
Тем не менее, ситуация с медикаментозной терапией таких больных оставляет желать лучшего. В Европе у 45% пациентов применяется только средняя доза статинов, еще у 36% — высокоинтенсивная статинотерапия. Только у 8% больных добавляется эзетемиб и у 2% — наиболее эффективное лечение ингибиторами PCSK9.
«Иными словами, до сих пор многие врачи придерживаются устаревших рекомендаций, которые были актуальны до введения новых целевых значений. После 2019 года ситуация изменилась. Теперь пациенты, которые не достигают новых целевых значений на статинотерапии, нуждаются в дополнительной терапии для снижения сердечно-сосудистого риска», — сказал Геннадий Александрович.
На фоне этого выросла значимость ингибиторов PCSK9, были расширены показания к их применению. Новые клинические рекомендации также включают в себя обязательное исследование пациентов на липопротеин (а) — самый атерогенный, а также исследование периферических сосудов, включая бедренные артерии у пациентов с дислипидемиями и повышенным риском ишемической болезни сердца.
Особую роль ингибиторы PCSK9 играют при рефрактерных дислипидемиях, к которым относятся: наследственная гиперхолестеринемия, выраженная дислипидемия во время беременности, а также состояния, при которых у пациента наблюдается непереносимость статинов и недостижение целевых значений.
«Особенно хочу подчеркнуть важность терапии с применением ингибиторов PCSK9 при наследственных формах нарушения липидного обмена. Зачастую этот диагноз можно поставить детям в раннем возрасте. Статины совершенно неэффективны для таких пациентов. И если вовремя не начать комплексную комбинированную терапию, то к 30-40 годам эти подростки столкнутся с сердечно-сосудистыми событиями, риск которых у них возрастает в 20 раз», — сказал профессор.
Эффективной для таких пациентов является терапия ингибиторами PCSK9, особенно в сочетании с методами терапевтического афереза: плазмаферез, каскадная плазмофильтрация, ЛНП и Лп(а)-иммуносорбция, декстран-сульфат плазмосорбция, HELP (гепарин ЛНП преципитация).
Центр диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской имеет самый продолжительный (более 37 лет) опыт по ведению пациентов с наследственными дислипидемиями. В Центре применяются указанные технологии, благодаря чему пациенты в самые короткие сроки достигают целевых значений ХС-ЛНП.
Ингибиторы PCSK9 доказали свою эффективность для больных с тяжелыми формами гиперхолестеринемии, в том числе наследственными, сахарным диабетом 2-го типа, а также для пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском. Данная медикаментозная терапия обладает хорошим профилем безопасности, существенно снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений, вызывает регрессию атеросклеротических бляшек и хорошо сочетается с аппаратными методиками по снижению липопротеинов низкой плотности.
