Данные, приведенные в последних научных исследованиях и клинических рекомендациях по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, подтверждают эффективность статинов и новой группы препаратов ингибиторов PCSK9 в терапии пациентов с нарушениями липидного обмена.
Опытом применения этой группы препаратов в клинической практике поделился председатель Ученого Совета ГК МЕДСИ, научный руководитель Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Белорусской, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦБ, доктор медицинских наук, профессор Геннадий Александрович Коновалов в ходе обучающего мероприятия Национального общества по изучению атеросклероза «Липидный форум», которое прошло в Москве 3 декабря.
Форум с международным участием, организованный Национальным обществом по изучению атеросклероза, прошёл в гибридном формате и был посвящен освещению вопросов первичной и вторичной профилактики атеросклероза, обсуждению различных нарушений липидного обмена, методов медикаментозной коррекции данных нарушений.
В ходе доклада, посвященного семилетнему опыту применения ингибиторов PCSK9 в клинической практике, Геннадий Александрович представил данные об эффективности этой группы препаратов в терапии нарушений липидного обмена. Именно он и его коллеги в Клинико-диагностическом центре МЕДСИ на Белорусской впервые в России семь лет назад начали применять ингибиторы PCSK9 в лечении пациентов – Алирокумаб (Пралуэнт) и Эволокумаб (Репата). При этом не отмечено значимых осложнений от применения препаратов.
Профессор подчеркнул, что основная задача современного здравоохранения в предотвращении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний – не лечение последствий – инсультов, инфарктов, проведение аортно-коронарного шунитрования, а прежде всего первичная профилактика, выявление факторов риска и их коррекция.
Он отметил ряд знаковых событий для диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Во-первых, это изменение в 2019 году целевых уровней ЛНП и Лп(а), согласно европейским рекомендациям по диагностике и лечению атеросклероза. При этом Национальное общество по изучению атеросклероза в России еще за год до этого выпустило свои рекомендации, согласно которым для первичной профилактики у пациентов с семейной гиперхолистеринемией и очень высоким риском необходимо достижение целевого уровня ХС-ЛНП менее 1,4 ммоль/л. При этом для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и в первую очередь с атеросклерозом, и повторным сосудистым событием в течение 2 лет, несмотря на высокоинтенсивную статинотерапию, рекомендуется целевое значение ХС-ЛНП <1.0 ммоль/л (<40 мг/дл).
В продолжение профессор обозначил основные проблемы липидологии и неэффективности профилактики атеросклероза:
- Плохая диагностика наследственных форм дислипидемии, являющаяся причиной преждевременных инфарктов миокарда, инсультов и ранней смертности пациентов работоспособного возраста, уменьшения продолжительности их жизни на 15-20 лет
- Недостижение целевых уровней ЛНП и Лп(а) при применении статинов, фибратов и эзетрола. Неэффективность гиполипидемической терапии у пациентов с гипер Лп(а) и рефрактерных к статинам формам
- Недостаточная диагностика гипер Лп(а) холестеринемии, недооценка его значимости и отсутствие эффективных лекарственных препаратов для ее коррекции
- Недостаточная информированность врачей и пациентов о целевых уровнях ЛНП и Лп(а)
Как отметил профессор, гипер Лп(а)-холестеринемия выявляется у каждого 5-6 жителя РФ. При этом в большинстве стран, в том числе и в России, наследственная гиперхолестеринемия своевременно диагностируются только в 1-10% от должного. В этой связи он озвучил ключевые моменты Консенсусного заявления 2022 Европейского общества по атеросклерозу «Липопротеин(а) при атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваниях и аортальном стенозе». В частности, чем выше уровень Лп(А), тем больше осложнений ишемической болезни сердца. Кроме этого, это новый фактор риска поражения аортального клапана. Метаанализ проспективных исследований показывает, что очень низкие уровни Лп(а) связаны с повышенным риском развития сахарного диабета.
Достичь целевых значений ЛНП чаще всего можно только при комбинировании различных методов, включающих как здоровый образ жизни, так и медикаментозную терапию: статины в первую очередь, а при недостаточности этой терапии – включение эзетрол (эзетемиба). Если и эта терапия оказывается недостаточной и не удается достичь целевых значений ЛНП и Лп(а), применяются ингибиторы PCSK9 – это второе по значимости событие после эры статинотерапии в лечении пациентов с нарушениями липидного обмена. Эти препараты эффективны в различных группах больных, в том числе высокого, очень высокого и экстремального риска (например, при ИБС). Это пациенты с первичной гиперхолестеринемией, наследственной дислипидемией, пациенты с непереносимостью статинов, сахарным диабетом и гипер Лп(а)-холестеринемией.
Ингибиторы PCSK9, по данным последних клинических исследований, снижают уровень Лп(а) на 30%. Эти препараты сохраняют эффективность длительное время, обладают хорошим профилем безопасности и, что не менее важно, способствуют снижению частоты сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений и вызывают регрессию атеросклеротических бляшек. По данным исследования «Липопротеин(а) и влияние алирокумаба на коронарную и некоронарную реваскуляризацию после острых коронарных синдромов», терапия ингибиторами PCSK9 снижает относительный риск всех инсультов на 28%, уменьшая количество осложнений у пациентов с ишемической болезнью сердца. Доказано, что Алирокумаб является безопасным, хорошо переносимым и эффективным гиполипидемическим препаратом для длительного применения.
Высокую эффективность в лечении пациентов с гипер Лп(а) – холестеринемией, в том числе в сочетании с ингибиторами PCSK9 показали методы терапевтического афереза: плазмаферез, каскадная плазмофильтрация, ЛНП и Лп(а)-иммуносорбция, декстран-сульфат плазмосорбция, HELP (гепарин ЛНП-преципитация). В сложных случаях только благодаря им можно добиться значимого снижения ЛНП и Лп(а). Сегодня эти уникальные технологии используются в Центре диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской для лечения тяжелых пациентов с семейной гиперхолестеринемией, у которых лекарственная терапия не достигает цели. Эти методы впервые в России стали применяться в кардиоцентре профессором Коноваловым.
«С гордостью хочу отметить, что впервые Лп(а)-аферез был применен в нашей стране – в кардиологическом научном центре, и этот опыт перенимают наши зарубежные коллеги – и это наше большое достижение», – отметил Геннадий Александрович.
В завершение доклада он поделился успешным опытом применения ингибиторы PCSK9. В Клинике липидологии КДЦ МЕДСИ на Белорусской – один из самых высоких уровней диагностики наследственных форм дислипидемий – 58% – это выше, чем в целом по стране. Здесь ежемесячно принимают около 2000 сложных пациентов. Из них 25% – с гипер Лп(а)-холестериномией, 10% пациентов – с другими формами семейной гиперхолестеринемии. Более 3000 пациентов длительно (более 5 лет) получают регулярно получают ингибиторы PCSK9, 60% из них – в качестве первичной профилактики при высоком и очень высоком риске. Снижение Лп (а) у респондеров – на 30 – 35%. При этом 80% пациентов достигают целевого уровня ЛНП и Лп(а). В течение первого года у 20 % пациентов на фоне комбинированной лекарственной терапии отмечается регресс атеросклероза. Более 100 тяжелых пациентов клиники находятся также на ЛНП и/или Лп(а) – аферезе. Широко применяются методы определения вязкости крови, функции эндотелия, УЗИ исследование сосудов с пузырьковым контрастом. У наблюдаемых более года пациентов Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Белорусской не отмечено инфаркта миокарда и инсультов, нет необходимости проведения АКШ и/или стентирования.
Геннадий Александрович подчеркнул, что и сегодня в МЕДСИ проводится активная образовательная работа среди врачей – так, обучение по профилю «липидология» проходят терапевты, неврологи, эндокринологи и другие специалисты.
