Инструкция по работе в личном кабинете5 ноября состоялась очередная онлайн-лекция Липидной школы МЕДСИ, посвященная вторичной профилактике ишемической болезни сердца у больных с сахарным диабетом и вопросам статинотерапии как основной лекарственной терапии и применению эзетемиба.
Серия онлайн-лекций в рамках научно-практической конференции «Липидная школа» проводится ГК МЕДСИ совместно с Российским Кардиологическим Обществом и Национальным Обществом Атеросклероза (НОА). В работе Липидной школы приняли участие ведущие отечественные специалисты в области изучения и лечения атеросклероза ГК МЕДСИ, члены правления РКО и НОА, профессора Института клинической кардиологии имени А. Л. Мясникова, Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ РФ.
С приветственным словом к онлайн-участникам Липидной школы обратился Коновалов Геннадий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Белорусской, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий, член НОА, председатель Ученого совета ГК МЕДСИ.
Он отметил, что тема нарушений липидного обмена сегодня приобретает важное значение в условиях пандемии коронавирусной инфекции, особенно у пациентов, которые в тяжелом состоянии поступают в клинику. Больные с новой коронавирусной инфекцией нуждаются в более тщательной коррекции уровня липидов, особенно если у них диагностирована семейная форма гиперлипидемии. Гиперхолестеринемия приводит к дисфункции эндотелия, которая и является основной целью вируса, прежде всего поражающего эндотелий, сосуды. Кроме этого, гиперхолестеринемия вызывает гипервязкость крови и дисфункцию эндотелия, а также нарушение чувствительности к лекарственным препаратам. Своевременная коррекция гиперлипидемии приводит к устранению дисфункции эндотелия, уменьшению вязкости крови, снижению атерогенных фракций, уменьшается тромбогенность, особенно у пациентов, у которых повышен уровень липопротеида (а).
Геннадий Александрович сообщил, что сегодня в зарубежных СМИ, в частности, в США, Италии, Германии, Англии, особо подчеркивается высокая значимость коррекции гиперлипидемии в существенном уменьшении смертности у больных с COVID-19. Также уделяется внимание роли ингибиторов PCSK9 в снижении практически на 30-40% самого тромбогенного липопротеида (а).
В продолжение темы коррекции нарушений липидного обмена с докладом на тему «Вторичная профилактика ИБС. Статины. Эзетимиб. Дислипидемия при сахарном диабете. Профилактика инсульта» в рамках конференции выступила Корнеева Ольга Николаевна, кандидат медицинских наук, руководитель Клиники липидологии Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Белорусской, член РКО, член Европейского Общества кардиологов, член Ученого совета ГК МЕДСИ.
Как отметила Ольга Николаевна, сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в структуре летальности в Российской Федерации. Аналогичная ситуация и в Европе, где патологии сердца и сосудов являются ведущей причиной смертности. Причем если раньше эти заболевания в основном считались мужской проблемой, то сегодня 47% женщин, по сравнению с 39% мужчин, умирает от сердечно-сосудистых заболеваний.
Известно, что даже небольшое повышение липидов низкой плотности – всего 2,6 ммоль/л – в 4 раза повышает риск тяжелых сердечно-сосудистых событий, по сравнению с уровнем ЛНП менее 1,3 ммоль/л. В то же время у нас есть мощные медикаментозные инструменты – статинотерапия, эзетемиб, ингибиторы PCSK9, при комбинированном использовании которых удается снизить риск тяжелых сердечно-сосудистых событий.
Как отметила Ольга Николаевна, снижение ХС ЛНП на 1 ммоль/л приводит к уменьшению на 21-28% риска сердечно-сосудистых осложнений.
Пациенты группы очень высокого сердечно-сосудистого риска по причине несвоевременного обращения к врачу не достигают целевых параметров ХС ЛНП и уже имеют ассоциированные сердечно-сосудистые заболевания. Как правило, это острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, а также имеющиеся в анамнезе операции по реваскуляризации миокарда, острое коронарное шунтирование. Кроме того, к категории очень высокого сердечно-сосудистого риска относятся и пациенты, не имеющие ярко выраженной симптоматики, у которых при ультразвуковом исследовании, в частности, периферических сосудов, брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей. У таких пациентов выявляется атеросклероз со стенозированием 50% и выше.
Кроме того, пациенты с сахарным диабетом, который идентичен очень высокому сердечно-сосудистому риску, оказываются в зоне особо пристального внимания врача. В первую очередь в работе с такими пациентами важно профилактировать сердечно-сосудистые осложнения. Им необходимо назначать такую терапию, которая позволит достичь целевых уровней липидов низкой плотности, в соответствии с последними Европейскими рекомендациями от 2019 года, – это менее 1,4 ммоль/л и снижение ЛНП как минимум на 50%. У пациентов экстремально высокого риска, которые в течение двух лет переносят второй инфаркт или инсульт, липиды низкой плотности должны стремиться к 0. Для них целевые значения снижаются до менее 1,0 ммоль/л или 40 мг/дл.
Имеются данные ряда клинических исследований, которые доказывают эффективность снижения липидов низкой плотности менее 1,4 ммоль/л и применения комбинированной терапии. Высокоэффективная статинотерапия показала преимущество по риску развития инфарктов, инсультов на 29%, а также комбинация статинов с эзетемибом. Особо спикер обратила внимание на данные революционного исследования ингибиторов PCSK9, где отмечалось 15-процентное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
В последних рекомендациях по ведению пациентов с острым коронарным синдромом, согласно липидснижающей тактике, основное место занимает комбинированная терапия с применением ингибиторов PCSK9, которую необходимо назначать как можно раньше.
Первым шагом в профилактике инсульта, как отметила Ольга Николаевна, должна стать ранняя диагностика. И это не просто анализ на пластический липидный профиль. Часто лидером в структуре причин необъяснимых ранних инсультов является повышенный уровень Лп(а). Каждый взрослый обязан знать свой уровень Лп(а). Обязательное обследование на Лп(а) рекомендовано как минимум однократно пациентам с Лп(а) >180 мг/дл. Особо нуждаются в таком обследовании пациенты с отягощённым семейным анамнезом ранних сердечно-сосудистых заболеваний для рестратификации риска между умеренным и высоким.
В связи с пандемией коронавируса появились данные последних исследований, доказывающие, что именно высокий уровень Лп(а) играет ключевую роль в развитии тромбогенных событий у пациентов с COVID-инфекцией.
Вторым шагом в профилактике инфарктов и инсультов, по словам Ольги Николаевны Корнеевой, является нормализация артериального давления. Именно артериальная гипертензия – это основной фактор преждевременной смерти в мире. С ней связаны 212 млн сердечно-сосудистых осложнений. В России артериальная гипертензия у 44,2% взрослого населения, в возрасте старше 60 лет это соотношение повышается до 60%. При этом распространенность артериальной гипертензии не связано с какой-то определённой страной и уровнем социальной жизни. 63% осложнений сердечно-сосудистых заболеваний развиваются при артериальном давлении <140/90 мм рт.ст.
Таким образом, профилактика инсульта заключается в устранении артериальной гипертензии, своевременном обследовании крови на липидный профиль, липопротеин (а), нормализации уровня липопротеинов низкой плотности. При этом целевой уровень ЛНП у пациентов после инсульта с очень высоким и экстремально высоким риском должен быть крайне низким – 1,0-1,4 ммоль/л. Таким пациентам рекомендована, в соответствии с последними рекомендациями, интенсивная липидснижающая терапия.
В первую очередь это основа основ – статинотерапия – золотой стандарт гиполипидемической терапии, преимущества которой хорошо известны. Она снижает риск сердечно-сосудистых событий, инфарктов, инсультов. Среди этой группы препаратов следует выделить питавастатин, который эффективен в снижении относительного риска инфаркта миокарда на 43%. Согласно данным исследования REAL-CAD с участием более 13 тысяч пациентов с ИБС, применение терапии с питавастатином привело к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений и снижению смертности на 19%. Высокоинтенсивная терапия питавастатином более эффективна в отношении снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, по сравнению с низкодозовым режимом. Помимо этого, статины снижают прогрессирование атеросклероза, уменьшая объем липидного ядра и бляшки. Согласно данным российского неинтервенционного пострегистрационного исследования ЛИвазо в лечении пациентов с дислипидемией в рутинной клинической практике, проводимого по всей России с участием более 500 тыс. человек, была отмечена крайне высокая приверженность терапии питавастатином, которая безопасна и хорошо переносится пациентом.
При недостаточном эффекте статиновой терапии следует сделать выбор в пользу так называемой нестатиновой терапии, когда к терапии добавляется эзетемиб, который подавляет абсорбцию холестерина в тонком кишечнике. В случае нечувствительности к статинам или недостаточном их эффекте для вторично профилактики пациентам очень высокого риска назначается группа препаратов - ингибиторов PCSK9. Эта группа препаратов имеет доказанную эффективность в снижении наиболее атерогенного Lp(a) у пациентов с установленным сердечно-сосудистым заболеванием, сахарным диабетом или другими факторами, ассоциированными с очень высоким риском ишемической болезни сердца, такими как отягощенный семейный анамнез или непереносимость статинов.
Добавление ингибитора PCSK9 к стандартной терапии приводит не только к эффективному снижению холестерина, но и к регрессу атеросклеротического поражения коронарных артерий при снижении холестерина ниже 1,5 ммоль/л. Такой подход к терапии, основанный, в том числе, на коррекции уровня холестерина, позволяет значительно сократить риск развития сердечно-сосудистых катастроф.
По словам Ольги Николаевны, настоящей эпидемией современного общества стал сахарный диабет – 60 млн взрослого населения в Европе страдает СД 2 типа. Наличие сахарного диабета приводит к увеличению смертности от ишемической болезни сердца и развитию инфарктов и инсультов. Именно сердечно-сосудистые заболевания – это главная причина смерти у пациентов с сахарным диабетом. При терапии пациентов с сахарным диабетом, отметила О.Н.Корнеева, необходимо нормализовать уровень липидов низкой плотности, но и повысить уровень липидов высокой плотности.
Рекомендации по лечению дислипидемии у пациентов с сахарным диабетом предусматривают в первую очередь статинотерапию, комбинированную терапию с эзетемибом для достижения целевых параметров менее 1,4 ммоль/л, а при наличии сердечно-сосудистых осложнений менее 1,0 ммоль/л.
В заключение Ольга Николаевна привела несколько клинических примеров из практики ведения пациентов Клиники липидологии и напомнила о важности вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий у пациентов с сахарным диабетом, включающей терапию статинами в высоких дозах как можно раньше, вне зависимости от исходных значение ХС ЛНП. Статины, по ее словам, должны стать обязательным компонентом терапии, в том числе комбинированной – для достижения новых «низких» целей по ХС ЛНП.
