Инструкция по работе в личном кабинетеО новых возможностях управления сердечно-сосудистыми рисками у пациентов с сахарным диабетом и инновационных препаратах рассказали участники Липидной школы, которая традиционно прошла в Клинико-диагностическом центре МЕДСИ на Белорусской 5 марта.
Научно-практическая конференция «Липидная школа», проводимая ГК МЕДСИ совместно с Российским Кардиологическим Обществом и Национальным Обществом Атеросклероза и компанией Novo Nordisk Russia, на этот раз была посвящена актуальной теме липидного обмена у пациентов с сахарным диабетом и объединила более 30 участников, в том числе врачей-эндокринологов, кардиологов, неврологов, терапевтов, врачей ЭМЛ и офтальмологов.
В приветственном слове председатель Ученого Совета ГК Медси, д.м.н., профессор, лауреат Премий Правительства РФ, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской Коновалов Геннадий Александрович напомнил коллегам о важном событии 2020 года в кардиологии: глобальный призыв кардиологических обществ 60 стран уделить пристальное внимание выявлению и эффективному лечению семейной гиперхолестеринемии, так как в настоящее время идет недооценка наследственных форм этого заболевания. А без правильного диагноза нет эффективного лечения.
В зоне высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска – пациенты с сахарным диабетом. Поэтому эта Липидная школа стала тематической, и все доклады участников были посвящены теме нарушений липидного обмена и их коррекции у больных с сахарным диабетом.
Если раньше считалось, что достаточно снизить уровень сахара в крови, и это было основной терапией при диабете, - то сейчас понятие «диабетология» объединяет в себе знания кардиологии и эндокринологии, где огромное значение придается диагностике нарушений липидного обмена у больных с сахарным диабетом. Известно, что у больных с сахарным диабетом риск инфаркта и инсульта увеличивается в 2 раза при всех прочих равных условиях. И сейчас появились новые препараты для лечения сахарного диабета, снижающие уровень сахара в крови и массу тела, которые имеют доказанное действие уменьшения количества инфарктов, инсультов и других сердечно-сосудистых патологий.
О том, как управлять заболеванием и какие возможности для этого сегодня есть у пациентов с сахарным диабетом, в своем докладе «Многофакторное управление сахарным диабетом 2 типа: новые перспективы и возможности терапии» рассказала Солуянова Татьяна Николаевна, кандидат медицинских наук, заведующая отделением эндокринологии КДЦ МЕДСИ на Белорусской, член Учёного совета ГК МЕДСИ. По ее словам, пациенты с сахарным диабетом 2-го типа имеют высокий кардиоваскулярный риск. Большинство из них – около 80% – имеют ожирение или избыточную массу тела, 63 % - артериальную гипертензию, 70% имеют дислипидемию. В структуре смертности пациентов с сахарным диабетом, по данным Федерального регистра на 20.12.2017 г., как у пациентов с СД 2 типа, так и у больных с СД 1 типа среди причин смерти преобладает хроническая сердечно-сосудистая недостаточность и нарушение мозгового кровообращения. Суммарный вклад в смертность по сердечно-сосудистым заболеваниям у пациентов с сахарным диабетом 2 типа составляет 70 %, и чуть меньше у пациентов с СД 1 типа – 50%. Поэтому врачам важно использовать многофакторный подход в снижении сердечно-сосудистый рисков у пациентов с диабетом 2 типа – разъяснять необходимость изменения образа жизни, контроля гликемии, диагностики дислипидеми и ее коррекции. Также необходимо учитывать необходимость ингибирования тромбоцитов и контролировать артериальное давление.
В числе препаратов для эффективной коррекции нарушений липидного обмена у пациентов с СД сегодня выделяют «Лираглутид» – это аналог человеческого гормона ГПП-1 (глюкагоноподобный пептид-1), который принимается один раз в день, независимо от приема пищи – в виде подкожной инъекции.
ГПП-1 – естественный инкретиновый гормон, который секретируется из проглюкагона в L-клетках ЖКТ (а также в нейронах заднего мозга/гипоталамуса) в ответ на усвоение пищи. У 30% пациентов СД 2 типа его секреция снижена. Он уменьшает массу тела за счет объема висцерального жира, на уровне сосудов - снижает артериальное давление и маркёры СС риска, улучшает показатели липидного профиля и функцию эндотелия, а также имеет множество других физиологических эффектов.
Препарат «Лираглутид» получен методом биотехнологии рекомбинантной ДНК с использованием штамма Saccharomyces cerevisiae. Среди агонистов ГПП-1 длительного действия у этого препарата, согласно данным последний исследований, доказано сердечно-сосудистое преимущество, в том числе более выражено снижение артериального давления. «Лираглутид» в дозировке 1,8 мг (Виктоза®) – единственный арГПП-1, показавший снижение риска сердечно-сосудистой смерти на 22% и риск общей смертности на 15%.
К препаратам данного класса очень большой интерес не только у эндокринологов, но и у кардиологов в связи с высокой сердечно-сосудистой безопасностью и даже снижением смертности. Данные исследований подтверждают защитную роль ГПП-1 и арГПП-1 в отношении состояния сосудистой стенки и атеросклероза. Доказано, что «Лираглутид» снижает риск развития сердечно-сосудистых исходов, включая госпитализацию по причине сердечной недостаточности, у пациентов как с наличием, так и отсутствием СН исходно. Лечение диабета второго типа – есть глобальная сосудистая защита и есть вопрос жизни и смерти, с чем сегодня препараты в диабетологии достаточно успешно справляются.
На новой стратегии ведения пациентов с сахарным диабетом сделала акцент в своем докладе «Современные подходы к терапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа» кандидат медицинских наук, руководитель Центра диагностики и лечения сахарного диабета КДЦ МЕДСИ на Белорусской, врач-эндокринолог Ерохина Екатерина Николаевна. Как отметила лектор, распространённость этого заболевания в мире неуклонно растет. В 2019 г. было зафиксировано 463 миллионов пациентов с диабетом. К 2045 г., по неутешительным прогнозам, ожидается уже более 629 млн больных. Для этой категории характерен достаточно высокий сердечно-сосудистый риск – более 80% пациентов имеют избыточную массу тела или ожирение, более 65% имеют дислипидемию, повышенный уровень Х-ЛПНП.
В управлении сахарным диабетом 2 типа за последние десятилетия произошли значительные изменения. Если до 2008 года на 1 месте стоял именно гликемический контроль, так называемая глюкозоцентрическая модель в управлении сахарным диабетом, то есть на первое место выходило достижение целевых уровней гликемии, гликированного гемоглобина, то после 2008 г. произошел пересмотр рекомендаций по терапии пациентов с сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми патологиями. С 2008 по 2018 гг. прошел ряд больших раномизированных исследований, которые показали сердечно-сосудистую безопасность новых сахароснижающих препаратов для лечения сахарного диабета. С 2018 г. акцент в терапии пациентов с диабетом – это снижение прежде всего сердечно-сосудистого риска, коррекция всех факторов риска: и артериальное давление, и дислипидемия, и антитромботическая терапия, а не только антигипогликемический эффект.
«Пациенты с сахарным диабетом 2 типа теряют годы жизни, по сравнению с людьми без диабета», - привел в своем докладе «Состояние сердечно-сосудистого риска и дислипидемии у больных сахарным диабетом» данные последних исследований Ежов Марат Владиславович, доктор медицинских наук, профессор, Президент НОА, ведущий научный сотрудник отдела проблем атеросклероза Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России. Так, в структуре смертности у пациентов с сахарным диабетом преобладают и хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, и нарушения мозгового кровообращения, и инфаркты миокарда. Интенсивный контроль, направленный на гликемию, не сопровождается снижением смертности. Согласно данным исследования ACCORD, идеальным направлением терапии пациентов с сахарным диабетом будет охват нескольких факторов риска – не только гипокликемии, но и гиперлипидемии, артериального давления и других.
В 2019 г. на Европейском кардиологическом конгрессе были представлены обновленные рекомендации по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям, выпущенные под эгидой двух обществ – Европейского кардиологического общества и Европейского общества по изучению сахарного диабета. Основные изменения произошли в позициях по классификации риска у пациентов с сахарным диабетом; целевых уровнях ХС-ЛПНП и интенсификации липидснижающей терапии в случае их недостижения; целевому уровню артериального давления;; алгоритмам назначения сахароснижающих препаратов у пациентов с известными сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Так, согласно новому документу, все пациенты с сахарным диабетом имеют умеренный (пациенты с сахарным диабетом 1-го типа моложе 35 лет или сахарным диабетом 2-го типа моложе 50 лет, причем продолжительность диабета не должна превышать 10 лет, а другие факторы риска – отсутствовать), высокий (пациенты с продолжительностью сахарного диабета 10 и более лет без поражения органов-мишеней, но c хотя бы 1 дополнительным фактором риска) или очень высокий сердечно-сосудистый риск (пациенты с сахарным диабетом и имеющимся сердечно-сосудистым заболеванием или другим поражением органов-мишеней или тремя и более большими факторами риска или ранним началом сахарного диабета 1-го типа, продолжительность которого более 20 лет).
В соответствиями с указанными категориями риска, были обозначены новые целевые уровни ХС-ЛПНП, составившие < 2.6 ммоль/л для умеренного риска; < 1.8 ммоль/л (ранее было < 2.5 ммоль/л) для высокого риска и < 1.4 ммоль/л (ранее было < 1.8 ммоль/л) в случае очень высокого риска сердечно-сосудистых событий. Подчеркивается, что в случае недостижения целевых уровней на максимально переносимой дозе статина, целесообразно добавление к терапии эзетемиба. А если у пациентов очень высокого риска не удается достичь целевого (< 1.4 ммоль/л) уровня ХС-ЛПНП при комбинации статина и эзетимиба, то к терапии следует добавить ингибитор PCSK9 (класс I).
Наиболее ожидаемыми изменениями в документе стали новые алгоритмы назначения сахароснижающих препаратов. Ранее лидировавший в качестве стартовой терапии метформин (класс IIa) теперь рекомендован как препарат первой линии только для пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний, имеющих избыточную массу тела и умеренный риск (класс IIa). Для пациентов, уже имеющих сердечно-сосудистые заболевания, высокий или очень высокий риск, в качестве препаратов первой линии рекомендованы ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 или агонисты глюкагоноподобного пептида (класс I).
Чтобы снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа, сегодня существует много разных возможностей для этого – начиная с изменения образа жизни, контроля артериального давления, липидного обмена и антитромботической терапии, включая инвазивные вмешательства (аортокоронарное шунтирование и др.), и, собственно, лечение гипогликемии. На это обратил внимание в своем выступлении на тему «Как снизить сердечно-сосудистый риск у больных сахарным диабетом. Липидснижающая и сахароснижающая терапия» вице-президент РКО, профессор, руководитель отделения ангиологии ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава РФ Карпов Юрий Александрович.
Он напомнил о семи основных принципах здорового образа жизни, которые сегодня важно знать как врачам, так и пациентам. В первую очередь это изменение рациона питания (овощи, фрукты, рыба), контроль веса, физическая активность, отказ от вредных привычек, контроль артериального давления, дислипидемии, уровня сахара и гликированного гемоглобина. Как отметил Юрий Александрович, когда сахарный диабет ассоциируется с высоким уровнем холестерина, то вероятность смерти, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, неизмеримо больше пациентов, у которых имеются нарушения углеводного обмена. Снижение уровня ХС-ЛПНП (холестрина низкой плотности) снижает частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов с диабетом. Причем у пациентов с диабетом высокой и очень высокой категории риска целевое значение ХС-ЛПНП, согласно новым рекомендациям, должно быть не более 1,4 ммоль/л (55 мг/дл).
В завершение серии научных докладов Коновалов Геннадий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель ГК МЕДСИ, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской, Член НОА, председатель Ученого Совета ГК МЕДСИ, подвел итог выступлениям участников Липидной школы и в своем докладе «Рефрактерная дислипидемия у больных сахарным диабетом. Результаты применения ингибиторов CSK9 и методов терапевтического афереза» поделился успешным опытом ведения пациентов с дислипидемиями и применения инновационного класса препаратов. В частности, профессор напомнил, что сегодня, согласно последним данным, сердечно-сосудистые заболевания в Европе лидируют среди причин смертности как у женщин, так и у мужчин. Количество инфарктов и инсультов, несмотря на принимаемое медицинским сообществом меры, постоянно растет. По данным ВОЗ, сегодня 422 млн человек в мире живут с диабетом преимущественно 2 типа, из них более 60 млн человек живут в Европейском регионе. И эта «болезнь цивилизации» продолжает бить рекорды по росту заболеваемости в мире, что во многом связано с увеличением числа людей с избыточным весом, ожирением, которые чаще всего ведут малоподвижный образ жизни и неправильно питаются.
Как отметил Геннадий Александрович, любой прием пациента с диабетом обязательно должен начинаться с измерения окружности талии. Это важный показатель, поскольку висцеральное ожирение приводит и к нарушению липидного обмена, и эпителиальной дисфункции, воспалительному ответу. Помимо этого, важно определить функцию эндотелия сосудов, которая помогает в ранней диагностике атеросклероза и принятии решения лечащим врачом относительно возможности оперативного вмешательства. Помимо этого, в числе первостепенных задач сегодня – своевременное выявление факторов риска липидного обмена, в том числе наследственных, и первичная профилактика сердечно-сосудистых патологий. Иными словами, устранить причину болезни до болезни – это самый эффективный путь.
Пациенты с сахарным диабетом представляют группу высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений и должны получать гиполипидемическую терапию, включающую нестатиновую терапию (эзетемиб), ингибиторы PCSK9, и в случае необходимости - методы афереза. Таким пациентам рекомендовано достижение целевых уровней атерогенных липидов с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, а также определение Лп(а) – самого атерогенного липопротеида – для дополнительной стратификации риска атеротромботических осложнений.
Решением проблемы с заболеваемостью сахарным диабетом сегодня занимаются совместно эндокринологи, кардиологи и липидологи. в рамках Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской, где ведут свою работу клиника липидологии и отделение экстракорпоральных методов лечения. Здесь пациентам помогают бороться с осложнениями сахарного диабета и тяжелыми нарушениями липидного обмена. Сегодня в Клинике липидологии МЕДСИ наблюдаются 1500-1600 пациентов с дислипидемиями, 12 % из них – с сахарным диабетом 2 типа. Более 4000 человек (60%) получают в качестве первичной профилактики ингибиторы PCSK9, которые применяются в КДЦ МЕДСИ на Белорусской уже на протяжении трех лет. В итоге 80% пациентов клиники липидологии достигают целевого уровня ЛНП, а снижение Лп(а), который является независимым фактором риска атеросклероза любой локализации и аортального стеноза, отмечено на 30%. Регресс атеросклероза был отмечен у 20% пациентов в течение полугода на фоне комбинированной терапии. За 18 месяцев работы клиники здесь прошли лечение 22 976 пациентов с нарушениями липидного обмена, из них у 3 518 была впервые выявлена патология.
С работой клиники липидологии участники Липидной школы смогли познакомиться и на практике – в ходе экскурсии по Центру диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ на Белорусской, где узнали больше об уникальных методиках ЛНП и Лп(а)—афереза.
В завершение «Липидной школы» все участники конференции получили сертификаты общества НОА.
