Инструкция по работе в личном кабинете
Жизнь пациента с семейной гиперхолестеринемией может ничем не отличаться от жизни обычного здорового человека. Кроме одного — риск заболевания и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у таких пациентов при отсутствии адекватного лечения выше в 20 раз. При этом диагноз имеет только 1 человек из 10. О том, как помочь людям с семейной дислипидемией, какие меры необходимо предпринять на уровне государства, чтобы снизить бремя сердечно-сосудистых патологий, и почему требуется менять клинические рекомендации по лечению нарушений липидного обмена, рассказал председатель Ученого Совета МЕДСИ, профессор Геннадий Александрович Коновалов на Российском национальном конгрессе кардиологов.
21–23 октября в Санкт-Петербурге состоялся крупнейший конгресс кардиологов, объединивший специалистов со всей России. С докладом «Семейная гиперхолестеринемия — мишень для снижения сердечно-сосудистой смертности в России» выступил Геннадий Александрович Коновалов, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Белорусской, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий, председатель Ученого Совета ГК МЕДСИ.
Он подчеркнул, что тема семейной дислипидемии сегодня является одной из наиболее актуальных в вопросах сохранения здоровья населения и предупреждения раннего развития инфарктов и инсультов. Эта позиция также озвучивалась в Глобальном призыве к действию в отношении семейной гиперхолестеринемии, опубликованном в журнале JAMA Cardiology от имени таких крупнейших мировых организаций, как EAS, FH Study Collaboration и FH Europe, Всемирная федерация сердца (WHF), IAS и FH Foundation.
На данный момент семейная гиперхолестеринемия является широко признанной, но плохо управляемой проблемой общественного здравоохранения. Связано это с тем, что диагноз ставится лишь в 5–10% случаев, остальные люди с этим заболеванием остаются без верификации диагноза и, соответственно, без адекватной терапии. В то же время, количество больных с наследственными формами липидного обмена довольно велико. Так, в России у 22% девушек и 24% юношей в возраст15–19 лет имеется повышенный уровень холестерина. Среди жителей страны, обратившихся по любому поводу к терапевту, гиперхолестеринемия выявляется у 81,3% женщин и 78,9% мужчин. При этом как минимум у 1 из 160–200 человек будет наследственная дислипидемия (гетерозиготная форма). У 1 из 5 имеется гипер Лп(а)-холестеринемия, у 1 из 3 к этому добавляется ишемическая болезнь сердца. Эти пациенты находятся в группе высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска. Они в более раннем, часто трудоспособном возрасте сталкиваются с инфарктами и инсультами и нуждаются в стентировании и шунтировании. Таким образом, это сказывается как на жизни и здоровье конкретного человека, так и на экономике целой страны. Например, в России за 2016 г. ущерб от гиперхолестеринемии, связанный с низким приемом липидснижающей терапии, составил 1,29 трлн руб., что составляет 1,5% ВВП, причем большая часть ущерба обусловлена ишемической болезнью сердца.
«Однако при своевременной диагностике и надлежащем лечении можно предотвратить сердечные приступы, инсульты и необходимость хирургического вмешательства. К счастью, наследственная гиперхолестеринемия имеет четко выраженные признаки, и для ее диагностики не требуются дорогостоящие тесты и оборудование», — сказал профессор Коновалов.
К таким признакам относятся повышенный уровень холестерина у пациента или у его близких родственников, история ИБС в семейном анамнезе у пациента или у родственников в возрасте до 55 лет, наличие ксантоматоза, ксантелазм и липоидной дуги роговицы, уменьшение числа рецепторов к липопротеинам низкой плотности (ЛНП).
«После постановки диагноза необходимо придерживаться пошагового подхода к снижению. Мы не должны отменять влияние здорового образа жизни на уровень ЛНП, в то же время надо понимать, что при семейной дислипидемии даже у человека, который правильно питается, не курит и занимается спортом, уровень холестерина все равно будет высоким», — отметил Геннадий Александрович.
Достичь целевых значений ЛНП чаще всего можно только при комбинировании различных методов, включающих как здоровый образ жизни, так и медикаментозную терапию: статины в первую очередь и эзетрол. Если в результате этой терапии не удается достичь целевых значений ЛНП и Лп(а), при которых атеросклероз не прогрессирует, в лечении таких рефрактерных пациентов применяются ингибиторы PCSK9. Они эффективны в различных группах пациентов, в том числе высокого, очень высокого и экстремального риска (например, при ИБС). Это пациенты с первичной гиперхолестеринемией, наследственной дислипидемией, пациенты с непереносимостью статинов, гипер Лп(а)-холестеринемией, сахарным диабетом.
«Эти препараты сохраняют эффективность длительное время, обладают хорошим профилем безопасности и, что не менее важно, способствуют снижению частоты сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений, вызывая регрессию атеросклеротических бляшек», — рассказал профессор.
Также высокую эффективность в лечении пациентов с гипер Лп(а) – холестеринемией показали методы терапевтического афереза: плазмаферез, каскадная плазмофильтрация, ЛНП и Лп(а)-иммуносорбция, декстран-сульфат плазмосорбция, HELP (гепарин ЛНП-преципитация). При сложных случаях только благодаря им можно добиться значимого снижения ЛНП и снизить вероятность сердечно-сосудистых событий у пациента. Сегодня эти уникальные технологии с применением методов терапевтического афереза используются в Центре диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской для лечения тяжелых пациентов с семейной гиперхолестеринемией, у которых лекарственная терапия не достигает цели. Эти методы впервые в России стали применяться в кардиоцентре профессором Коноваловым. За 40 лет им проведено лечение более 17 тыс. пациентов, а количество проведенных процедур составило более 83 тыс.
«Мы первыми разработали технологию лечения пациентов с гипер Лп(а) – холестеринемией – методом иммуносорбции на отечественных сорбентах и показали возможность регрессии бляшек, или обратного развития атеросклероза», - отметил Геннадий Александрович.
В качестве примера он рассказал о пациентке Майе 1986 года рождения, которая с 8 лет наблюдается у профессора и получает необходимое лечение. Несмотря на гомозиготную гиперхолестеринемию — одну из самых редких и тяжелых форм нарушения липидного обмена — у этой пациентки показатели ЛНП в норме, у нее ни разу не было инфаркта или инсульта, и за 35 лет ей не потребовалось шунтирование или стентирование. В то время как многие больные с таким диагнозом или вообще не доживают до этого возраста, или сталкиваются с серьезными сердечно-сосудистыми осложнениями.
«Это стало возможным благодаря разработке совместно с ФГУ «РКНПК» новых методов терапевтического афереза для профилактики и лечения атеросклероза. И на сегодняшний день у нас, в частности в Клинике липидологии МЕДСИ, которую я возглавляю, самый продолжительный опыт в мире по применению данного способа лечения», — добавил профессор.
Сегодня этот метод, наряду с терапией ингибиторами PCSK9, активно применяется для лечения больных с нарушениями липидного обмена в Клинике липидологии МЕДСИ, где ежемесячно наблюдаются 1500–2000 пациентов, в том числе 30% из них имеют наследственную форму дислипидемии. Более 1500 пациентов принимают ингибиторы PCSK9, при этом 60% — в качестве первичной профилактики с целью предотвращения развития сердечно-сосудистых событий. Благодаря такому комплексному подходу 80% пациентов достигают целевого уровня ЛНП и Лп(а), у 20% идет регресс атеросклероза на фоне комбинированной терапии, у 70% — стабилизация атеросклероза.
«У наблюдаемых в нашем центре пациентов не отмечено инфарктов и инсультов, им не проводилось аортокоронарное шунтирование и стентирование. Это не только результат применения современных препаратов, но и грамотная организация помощи больным. У нас прошли обучение в рамках Липидных школ МЕДСИ как кардиологи, так и терапевты, неврологи, эндокринологи — весь коллектив многопрофильного клинико-диагностического центра. Мы ведем сотрудничество с детскими клиниками МЕДСИ с целью раннего выявления семейной дислипидемии. Проводится еженедельный контроль за диагностикой дислипидемий, экспресс диагностика липидов, вязкости крови и функции эндотелия сосудов», — рассказал Геннадий Александрович.
По словам эксперта, только такой подход способен обеспечить раннюю выявляемость нарушений липидного обмена. В частности, необходимо открытие кабинетов липидологии в первичном звене здравоохранения с обучением кардиологов и терапевтов, неврологов и эндокринологов. Важно обеспечить определение липидограммы, включая Лп(а), с целью диагностики и стратификации риска ИБС у каждого взрослого человека, начиная с подросткового возраста.
Требуется допустить возможность применения статинов, эзетемиба и ингибиторов PCSK9 с целью первичной профилактики в случаях недостижения целевых уровней ЛНП и Лп(а). А также следует распространить практику применения терапевтического афереза для пациентов с очень высоким и экстремальным риском ИБС, невосприимчивых к лекарственной терапии.
