Инструкция по работе в личном кабинете
23 декабря прошла заключительная в этом году Школа атопических заболеваний МЕДСИ под председательством Геннадия Александровича Коновалова, д.м.н., профессора, научного руководителя КДЦ МЕДСИ на Белорусской, руководителя Центра диагностики и инновационных медицинских технологий, члена НОА, председателя Ученого совета ГК МЕДСИ. Эксперты школы рассказали о возможностях таргетной терапии у пациентов с атопическим дерматитом, а также с тяжелым полипозном риносинуситом.
На конференции выступила Курдина Мария Игоревна, д. м. н., профессор, член Ученого Совета ГК МЕДСИ, с докладом «Эффективность и безопасность длительной терапии у пациентов с тяжелым атопическим дерматитом. Клинический разбор».
Она отметила, что в соответствии с клиническими рекомендациями, утвержденными Минздравом России, лечение атопического дерматита зависит от степени тяжести заболевания. При этом универсального метода оценки тяжести процесса не существует. «В Америке и Европе применяются различные индексы, однако в нашей стране врачи пользуются самой простой классификацией в целях экономии времени. Так, если площадь пораженной кожи не превышает 10% от общей площади кожного покрова, а количество обострений в год не превышает 1–2, то это расценивается как легкая степень тяжести, а пациентам рекомендуется наружное лечение. При средней степени тяжести дерматита площадь пораженной поверхности составляет от 10% до 50%, а количество обострений в год 3–4. В таком случае в зависимости от индивидуальных особенностей пациента ему рекомендуется либо интенсивная наружная терапия, либо системная терапия. Если же площадь пораженной кожи превышает 50%, а количество обострений превышает 5 (или это непрерывное рецидивирующее течение), то такому пациенту показана системная терапия», — рассказала Мария Игоревна. Однако она добавила, что данная классификация условна, так как в ней не учитываются локализация поражений, а также сопутствующие дерматиту симптомы, проявления и иные коморбидные состояния, которые требуют внимания. Например, по данным многочисленных исследований, бессонница — одна из проблем, которая встречается у пациентов с атопическим дерматитом чаще, чем в целом в популяции. Нарушение сна и парасомнии, влияющие на качество сна, приводят к тому, что в дневное время у человека падает концентрация и снижается внимательность, повышается дневная сонливость, ухудшается общее состояние. Кроме того, пациенты с атопическим дерматитом чаще страдают депрессиями, нередко злоупотребляют алкоголем, склонны к суицидальным реакциям.
Атопический дерматит по результатам исследований расценивается как системное заболевание, ассоциированное с различными аутоиммунными патологиями, такими как очаговая алопеция, витилиго, хроническая крапивница, целиакия.
Кроме того, у пациентов с атопическим дерматитом выявлено сильное поражение коронарных сосудов. В датском исследовании, длившемся 17 лет, в группе больных атопическим дерматитом зарегистрировано на 25% больше инсультов, гипертензий и на 30% больше инфарктов, чем у участников без заболевания.
Риск развития нестабильной стенокардии и сердечной недостаточности также оказался значительно выше, чем в общей популяции. Таким образом, пациенты с тяжелым течением атопического дерматита находятся в группах риска нестабильной стенокардии, инфаркта, инсульта, сердечно-сосудистой недостаточности.
Отсутствие своевременного лечения как непосредственно атопического дерматита, так и коморбидных состояний значительно ухудшает качество и продолжительность жизни таких пациентов.
«В лечении атопического дерматита мы сталкиваемся с проблемой того, что некоторые препараты могут негативно сказаться на сопутствующих заболеваниях, привести к обострению и повысить риск развития неблагоприятных исходов. Например, системные кортикостероиды, которые зачастую назначаются больным с дерматитом, повышают свертываемость крови, артериальное давление, нарушают проводящую систему сердца, то есть значительно повышают риск развития ишемической болезни сердца. Поэтому надо избегать их необоснованного назначения», — добавила профессор.
Необходим системный подход к лечению атопического дерматита средней тяжести и тяжелого течения. Одним из препаратов с доказанной эффективностью, который относительно недавно поступил в распоряжение врачей, является Дупиксент. Он разрешен к использованию как взрослым, так и детям с 6 лет. «Эффект препарата начинается сразу после первого введения, через 4 недели достигается 25%-ое улучшение, максимальный эффект достигается на 16-й неделе лечения и в дальнейшем сохраняется на протяжении от года до трех лет. Похожая динамика наблюдается при зуде — одном из основных симптомов атопического дерматита. Пациенты хорошо переносят препарат, более того, мы имеем возможность назначать его по ОМС», — рассказала Мария Игоревна. Свое выступление она закончила разбором клинического случая тяжелого течения атопического дерматита.
Затем свой доклад «Таргетная биологическая терапия — инновационная опция лечения тяжелого полипозного риносинусита» представила Курбачева Оксана Михайловна, д. м. н., профессор, заведующая отделением бронхиальной астмы Института иммунологии ФМБА России.
Она начала свое выступление с подробного разбора патогенеза полипозного риносинусита. Это заболевание, как и атопическая бронхиальная астма и атопический дерматит, развивается на основе Т2-воспаления, реализация которого принадлежит клеткам иммунной системы. Практически у 100% детей и у 70% взрослых пациентов с бронхиальной астмой Т2-воспаление является главным патогенетическим механизмом, у остальных пациентов это воспаление также существует, но является одним из компонентов.
Больных с полипозным ринусинуситом в мире довольно много: в США больше 12% человек имеют хронический риносинусит, в Западной Европе — больше 10%. Российская статистика показывает всего 1,5% больных. Эксперт отметила, что, вероятно, наши данные не совсем достоверны в силу разницы диагностических критериев или способов проведения исследований.
Однако разница есть не только в подсчете количества пациентов, но и в определении степени тяжести. Единого классификатора не существует, врачи чаще всего ориентируются на визуальную аналоговую шкалу, оценивая симптомы заболевания по 10-бальной шкале. Так, случаи, которые получают оценку 5 и ниже, считаются контролируемыми; при больших показателях течению заболевания приписывают среднюю и тяжелую степень, так как симптомы болезни значительно влияют на качество жизни пациента.
Кроме того, за счет общего механизма образования часто полипозный риносинусит является сопутствующей патологией при тяжелом течении бронхиальной астмы. При этом доказана прямая зависимость между этими заболеваниями, то есть чем тяжелее течение астмы, тем сложнее протекает полипозный риносинусит, а значит, требуется более агрессивное лечение.
Исследования показывают, что пациенты с полипозным риносинуситом чаще сталкиваются с рецидивом, если у них сопутствующая бронхиальная астма. При коморбидности также возрастает и количество операций на околоносовых пазухах. Поэтому важно подобрать для пациентов такую терапию, которая была бы эффективна при этих заболеваниях, то есть воздействовала на саму причину воспаления.
Современная терапия риносинусита не очень обширна. Кроме орошения слизистой носа физраствором она предполагает лечение интраназальными глюкокортикостероидами. При легко-среднем течении это лечение может быть недостаточным, при тяжелом течении на такое терапевтическое воздействие рассчитывать вообще не приходится.
Поэтому пациентам с тяжелым течением полипозного риносинусита назначается биологическая терапия. «Одним из наиболее эффективных таргетных препаратов на сегодняшний день является Дупилумаб, который приводит к торможению Т2-воспалительного процесса», — подытожила свое выступление Оксана Михайловна.
