Нарушения липидного обмена часто носят вторичный характер, когда у пациента имеется какая-либо сочетанная патология. В таких случаях только гиполипидемической терапии будет недостаточно – необходимо рассмотреть комплекс заболеваний и подобрать наиболее адекватное лечение. Проблемы коморбидных пациентов с дислипидемией обсудили эксперты на Липидной Школе, прошедшей 5 сентября в Клинико-диагностическом центре МЕДСИ на Белорусской под руководством профессора Геннадия Александровича Коновалова. Организаторы Школы – КДЦ МЕДСИ на Белорусской, Национальное общество атеросклероза (НОА), Российское Кардиологическое Общество (РКО). В работе конференции приняли участие ведущие отечественные специалисты в области изучения и лечения атеросклероза.
Открывая заседание, руководитель Липидной Школы, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской, профессор Геннадий Александрович Коновалов особо отметил, что эта встреча посвящена нарушениям липидного обмена при вторичной гиперлипидемии, возникающей и сопровождающей самые серьезные заболевания: сахарный диабет 2-го типа и его осложнения, заболевания почек, рефрактерные ситуации, а также иные патологии, которые приводят к нарушению липидного обмена. И так как количество пациентов с подобными диагнозами растет, то важно знать и уметь оказывать необходимую медикаментозную помощь, чтобы избежать тяжелых осложнений, требующих оперативного вмешательства.
В рамках поставленной темы выступил Гагик Радикович Галстян, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, профессор, врач высшей категории, и. о. заместителя директора Института диабета, заведующий отделением диабетической стопы ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. В докладе «Важность ранней интенсификации и улучшение прогноза терапии пациентов с сахарным диабетом 2-го типа» он отметил, что число больных с этим заболеванием в России почти достигло 5 млн человек, а в мире в целом – 537 млн. Ученые прогнозируют, что к 2045 году число таких пациентов вырастет до 784 млн. И большинство из них – люди трудоспособного возраста.
Однако существует и неучтенные случаи. Российское исследование NATION показало, что на каждого 2-го человека с сахарным диабетом приходится еще один человек, у которого есть это заболевание, но диагноз не стоит, а значит, он не получает должного лечения.
Многие эти пациенты имеют и ряд сопутствующих заболеваний, которые определяют высокую смертность.
«Пациенты с впервые выявленным сахарным диабетом и отсутствием в анамнезе любых сердечно-сосудистых заболеваний через 5 лет после постановки диагноза в 68 % случаях имели различные признаки дисфункции миокарда. Поэтому важно своевременно диагностировать сахарный диабет и использовать все возможные диагностические и терапевтические методы для его коррекции»,
Целью лечения диабета в таком случае будут постоянный гликемический контроль, снижение веса, управление сопутствующими заболеваниями, контроль артериального давления и уровня холестерина.
Одна из причин недостижения поставленных задач – отстрочка в добавлении следующего препарата, когда это необходимо. При отсутствии видимого эффекта от монотерапии в течение трех месяцев следует добавлять второй препарата. Если еще через три месяца нет результата, то требуется тройная комбинированная терапия. Клиническая практика показывает, что на монотерапии пациент может находиться почти два года, а на двойной терапии – почти 7 лет.
Сегодня существует несколько классов сахароснижающих препаратов, дополняющих базовый метформин: иДПП-4, ТЗД, иНГЛТ-2, ПСМ. Из них ингибиторы натрий-клюкозного ко-транспортера-2 (иНГЛТ-2) являются одним из наиболее изученных препаратов с высокой доказанной эффективностью и отсутствием побочных явлений.
Продолжил заседание Игорь Владимирович Сергиенко, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник, руководитель лаборатории фенотипов атеросклероза НМИЦ Кардиологии им. Ак. Е. И. Чазова, директор НОА. В докладе «Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и хроническая болезнь почек (ХБП): опасные связи» он рассказал, что наиболее значимыми причинами развития сердечной недостаточности являются артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, хроническая болезнь почек, а также ожирение, дислипидемия, сахарный диабет и т. д. Так, согласно данным исследования ПРИОРИТЕТ-ХСН у 28 % больных с сердечной недостаточностью диагностирован сахарный диабет.
Часто все указанные выше состояния являются у пациентов сочетанными, в результате чего вероятность развития жизнеугрожающих последствий возрастает в разы. Именно это объясняет тот факт, что несмотря на значительную долю больных с хронической сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса левого желудочка (СНнФВ), получающих базисные препараты, их летальность в течение 3 лет составляет 20–48 %, а повторная госпитализация требуется в 28–100 % случаях.
«Становится понятно, что та терапия, которую получают пациенты, недостаточна. Даже бета-блокаторы, являющиеся основой лечения, принимает лишь 81 % пациентов. А ингибиторы АПФ, необходимые для лечения артериальной гипертензии, назначаются нашим больным в 38,6 % случаев. Ингибиторы НГЛТ-2, который, как отметил мой коллега, является наиболее эффективным для лечения сахарного диабета 2-го типа, применяется в 16,9 % случаев. Это критически мало»,
Добавление иНГЛТ-2 к стандартной терапии снижает риск сердечно-сосудистой смерти, госпитализаций и неотложных обращений по поводу сердечной недостаточности на 26 %.
Отдельно о лечении липидного обмена у больных с сахарным диабетом 2-го типа рассказал Геннадий Александрович Коновалов, научный руководитель Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Белорусской, доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ на Белорусской, председатель Ученого совета ГК «МЕДСИ». Он представил доклад «Нарушение липидного обмена у больных сахарным диабетом 2-го типа и его коррекция».
Гиперхолестеринемия приводит к гипервязкости крови, дисфункции эндотелия, нарушению микроциркуляции и, как итог, к атеросклерозу. Существенную роль в этом процессе играет холестерин липопротеин низкой плотности (ХС ЛНП), а также атерогенная фракция холестерина – липопротеин (а).
Липидные нарушения в сочетании с ожирением, сахарным диабетом, ХБП, метаболическим синдромом и другими факторами приводит к повышенному сердечно-сосудистому риску.
«Диабет удваивает риск смерти по сравнению с людьми без диабета. Половина этих смертей являются результатом сердечно-сосудистых заболеваний – ишемической болезни сердца или инсульта»,
Однако достижения целевых уровней ЛНП недостаточно. Установлено, что повышение уровня триглициридов и снижение уровня липопротеинов высокой плотности также увеличивают сердечно-сосудистые риски у пациентов с уже достигнутым целевым уровнем ЛНП. Увеличение уровня триглицеридов на 1 ммоль/л ассоциируется с увеличением риска развития сердечно-сосудистого заболевания на 32 % у мужчин и на 76 % у женщин.
Поэтому сегодня целесообразно снижать не только ЛНП, а в целом холестерин не-ЛВП. Для этого применяется пошаговая терапия, где в начале пути – изменение образа жизни и статинотерапия при незначительном повышении ЛНП и минимальных сердечно-сосудистых рисках. При повышении рисков и отягощенном анамнезе предполагается назначение комбинированной терапии, включая эзетрол и ингибиторы PCSK9, а также плазмаферез, ЛНП и Лп (а) аферез.
Значимое снижение ЛНП ассоциировано с регрессией атеросклероза, стабилизацией бляшек, нормализацией вязкости крови и функции эндотелия сосудов. Это важнейшие показатели, способствующие снижению риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти.
«Особое внимание следует уделить липопротеину (а), так как этот атерогенный холестерин в 5 раз увеличивает вероятность стеноза коронарных артерий, в 3–4 раза – инфаркта миокарда, в 3 раза – стеноза аортального клапана. При этом сущесвует не так много способов, чтобы повлиять на уровень Лп (а). Это ингибиторы PCSK9 и аферез»,
Все представленные методы лечения уже давно и успешно применяются в лечении пациентов в Клинике липидологии МЕДСИ, где ежемесячно проходят лечение порядка 2 тыс. человек с дислипидемиями. Из них у 12 % также диагностирован сахарный диабет. 80 % пациентов достигают целевых значений ЛНП. У наблюдаемых больше года пациентов не отмечено инфарктов миокарда, инсультов, не было необходимости в проведении аортокоронарного шунтирования или стентирования.
Как в клинической практике достигаются столь значимые результаты, рассказала Ольга Николаевна Корнеева, кандидат медицинских наук, врач кардиолог-липидолог Клиники липидологии КДЦ МЕДСИ на Белорусской, в докладе «Разбор клинических наблюдений коморбидных пациентов».
Первый случай – пациент 49 лет с жалобами на повышенное артериальное давление в течение 5 лет. При этом он не получал терапии, у него отягощенная наследственность, избыточный вес, изменения в печени, нарушения в работе сердца. Лабораторные исследования показали существенное повышение ЛНП, триглицеридов, вязкости крови и других показателей.
В результате обследования были диагностированы гипертоническая болезнь, атеросклероз, дислипидемия, гипервязкость крови и дисфункция эндотелия. Была подобрана комбинированная терапия. На фоне лечения наблюдается положительная динамика: нормализация давления, достижение целевого уровня ЛНП, снижение триглицеридов, а также мочевой кислоты, повышение ЛВП.
Второй клинический случай более тяжелый. Пациентке 61 гож, у нее жалобы на одышку, отеки голеней, повышение давления. В анамнезе сахарный диабет, существенная прибавка в весе, нарушения в работе сердца. Более детальное обследование показало гипертрофию левого желудочка, дилатацию полости левого предсердия, гипертрофию миокарда левого желудочка, нарушение диастолической функции левого желудочка и другие патологические изменения.
Пациентке была диагностирована гипертоническая болезнь, хроническая болезнь почек, хроническая сердечная недостаточность, атеросклероз аорты, ожирение и сахарный диабет.
Было принято решение поменять терапию, которую пациентка принимала на момент обращения в клинику. Всего через 2 месяца после начала лечения было отмечено улучшение лабораторных показателей, снижение массы тела на 4 кг, уменьшение одышки, купирование отеков и нормализация артериального давления.
Таким образом, многофакторый подход к лечению коморбидных пациентов показал свою высокую эффективность, а назначение современных препаратов привело к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений.
