За последние 30–40 лет четыре раза пересматривался целевой уровень ЛНП, так как многочисленные исследования выявили: чем ниже количество этого холестерина в крови пациента, тем ниже сердечно-сосудистые риски. Кроме того, все чаще поднимается вопрос о целевом значении Лп (а) и наиболее эффективных методах его снижения. Установлено, что с повышенным уровнем Лп (а) связаны тяжелейшие сердечно-сосудистые осложнения, в том числе повышенная сердечно-сосудистая смертность. И только целевое значение триглицеридов не пересматривалось все это время, тогда как при гипертриглицеридемии снижается чувствительность к лекарственным препаратам в 3–4 раза.
«У нас есть 40-летний опыт проведения терапевтического афереза пациентам с нарушениями липидного обмена. За это время я и мои коллеги увидели прямую связь между уровнем триглицеридов и способностью пациента адекватно отвечать на лекарственную терапию. Мы замечали, что после процедуры афереза у таких пациентов существенно увеличивалась чувствительность и к антиангинальным препаратам, и к гиполипидемической терапии, и к другим медикаментам, которые должен принимать пациент»,
Среди прочего при гипертриглицеридемии снижается восприимчивость и к противодиабетической терапии. Соответственно, у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа по-прежнему остаются высокие сердечно-сосудистые риски. Причем, даже при интенсивной антидиабетической терапии наступает момент, когда вероятность развития сердечно-сосудистой патологии остается крайне высокой. Да и в принципе именно сердечно-сосудистые заболевания занимают порядка 70 % среди причин смерти пациентов с сахарным диабетом, о чем рассказал Игорь Владимирович Сергиенко, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник, руководитель лаборатории фенотипов атеросклероза НМИЦ Кардиологии им. Ак. Е. И. Чазова, директор НОА.
Почему это происходит? Существует несколько факторов, которые приводят к развитию сосудистых осложнений, например, повышенная масса тела, артериальное давление, повышение уровня мочевой кислоты, высокие показатели ЛНП и т. д. Однако также было установлено, что у пациентов с сахарным диабетом риск сердечно-сосудистых осложнений был одинаково высок как при повышенном ЛНП (более 2,6 ммоль/л), так и при его снижении меньше указанных значений.
«Несмотря на назначение статинов, остаточный сердечно-сосудистый риск остается существенным. Даже использование высоких доз статинов позволяло дополнительно снизить абсолютный риск сердечно-сосудистых осложнений всего лишь на 0,8 %. Таким образом, только снижения ЛНП при сахарном диабете недостаточно. Воздействовать нужно на весь атерогенный спектр»,
«Мы действительно пытаемся отойти от формулировки «остаточные риски», потому что они не остаточные. Они как раз формируют основные сердечно-сосудистые риски»,
Сегодня увеличилось количество мишеней для лекарственной терапии, улучшились и возможности самого лечения, появились новые лекарственные препараты. Так, среди компонентов сердечно-сосудистого риска выделяют как ЛНП, так и С-реактивный белок, триглицериды, Лп (а), гликозилированный гемоглобин.
Все эти показатели важно определять у пациентов целенаправленно, а не записывать их вкупе в категорию «остаточного риска». Связано это с тем, что при низком уровне холестерина высокой плотности повышаются сердечно-сосудистые риски. Вот только за счет каких фракций, и на что надо воздействовать — эти вопросы играют существенную роль. Иными словами, ХС неЛВП — ценный показатель для оценки рисков, но если речь идет о терапии, то важны конкретные значения по каждой фракции.
«Рассмотрим три группы пациентов с ХС неЛВП 130 мг/дл. Но в первой группе этот показатель состоит из ЛНП и ремнантов, во второй — ЛНП, ремнанты и Лп (а), в третьей — ЛНП, ремнанты и триглицериды. Во всех трех случаях потребуется разная терапия. Например, в первой группе достаточно будет назначения статинов. А в третьей необходима комбинация статинов и фенофибратов»,
Кто же подвержен гипертриглицеридемии? Повышение триглицеридов может быть как вторичным фактором при некоторых заболеваниях, таких как ожирение, сахарный диабет 2-го типа, неалкогольная жировая болезнь печени, нефротический синдром и др., так и следствием нарушения диеты. Например, алкогольная зависимость, употребление насыщенных жиров и легкоусвояемых углеводов приводит к повышению триглицеридов. Кроме того, установлена зависимость от приема некоторых лекарственных препаратов, что важно учитывать врачам при назначении этих средств своим пациентам. Существует и генетическая природа повышения уровня триглицеридов. Об этом рассказал Алексей Николаевич Мешков, доктор медицинских наук, руководитель лаборатории, врач-липидолог ФГБУ НМИЦ терапии и профилактической медицины МЗ РФ.
Зная причины повышения триглицеридов, можно заранее спрогнозировать гипертриглицеридемию у пациентов из групп риска. Это дает возможность назначить терапию фенофибратами до развития различных осложнений.
Лечение фенофибратами, в том числе в комбинации со статинами, связано с более низкой смертностью от всех причин, включая сердечно-сосудистые заболевания, на 17,4 %. Совместное назначение фенофибрата и статина усиливают действие друг друга и приводят к снижению общего холестерина более чем на 50 %, триглицеридов — на 58 %, ЛНП — на 52 %. При добавлении к статинам омега-3 полиненасыщенных жирных кислот уровень триглицеридов снижается на 40 %, а доля пациентов, достигших целевого показателя ХС неЛВП, возрастает до 51,6 %.
Фенофибрат позволяет сам по себе добиться снижения триглицеридов на 20–50 %, в то время как только статины — на 7–20 %. Поэтому клинические рекомендации показывают пациентам высокого и очень высокго риска с триглицеридами 1,5–5,6 ммоль/л, несмотря на терапию статинами, добавлять фенофибрат, о чем рассказал Геннадий Александрович Коновалов. Отсутствие адекватной терапии при гипертриглицеридемииприводит к повышенной вязкости крови, снижению функции эндотелия сосудов, нарушению микроциркуляции, что совокупно влияет на восприимчивость к любой лекарственной терапии, которую получает пациент.
В случаях, когда медикаментозное лечение не помогает, то необходимо добавление методов терапевтического афереза, которые включают в себя каскадную плазмофильтрацию, HELP-реоферез, иммуносорбцию ЛНП, Лп (а), фибриногена и плазмаферез. Так, HELP-реоферез позволяет добиться снижения триглицеридов на 63 % и вязкости крови на 17 %. Улучшаются и функции эндотелия сосудов.
Эффективность данных методик подтверждает и опыт Клиники липидологии МЕДСИ, где ежемесячно наблюдается до 2000 пациентов с нарушениями липидного профиля, включая пациентов с рефрактерными дислипидемиями. Таким пациентам, в том числе при недостижении целевых значений ЛНП, Лп (а) и триглицеридов при максимальной лекарственной терапии, также назначается аферез. Этот метод показан и при выраженной дислипидемии во время беременности.
Различные методы афереза способствуют снижению триглицеридов на 42–68 %, ЛНП — на 45–74 %, Лп (а) — на 40–80 %, вязкости плазмы — на 14–18 %. Таким образом, применением методов реофереза уменьшает концентрацию атерогенных липопротеидов, устраняя гипервязкость крови, способствует нормализации функции эндотелия сосудов, приводит к прекращению или снижению частоты приступов стенокардии у больных с ишемической болезнью сердца, повышению толерантности к физической нагрузке и повышению чувствительности к лекарствам.
В качестве примера Геннадий Александрович привел клинический случай сложного пациента 70 лет, у которого диагностированы сахарный диабет, гипер Лп (а) холестеринемия, ИБС, в анамнезе — инфаркт миокарда, аортокоронарное шунтирование, ампутация нижней конечности. При сочетании липидснижающей терапии, фенофибратов, эзетемиба, ингибиторов PCSK9 и терапевтического афереза отмечается положительная клиническая и лабораторная динамика. У него нормализовались уровень триглицеридов, ЛНП, глюкозы, вязкость крови, была восстановлена функция эндотелия сосудов. Сейчас этот пациент активен, несмотря на возраст, плавает, занимается в спортивном зале и чувствует себя хорошо.
