Методики помощи при плеврите и пневмотораксе в МЕДСИ

В докладе «Малоинвазивное лечение рецидивирующего плеврита и пневмоторакса» Александр Вадимович Старостин, кандидат медицинских наук, врач-торакальный хирург, онколог КДЦ МЕДСИ на Белорусской, старший научный сотрудник НИИ Пульмонологии МЗ РФ, автор более 20 статей в научных журналах, член Московского общества торакальных хирургов, член Российского общества хирургов, рассказал об основных причинах возникновения плеврального выпота. Главная из них – декомпенсация хронической сердечной недостаточности. Распространен также плеврит метастатического характера у пациентов с четвертой стадией онкологического заболевания, который составляет 10–35% всех плевральных выпотов и носит рецидивирующий характер. Далее по частоте встречаемости идут плевриты при воспалительных заболеваниях, а также при тромбоэмболии легочной артерии.

В связи с этим существуют определенные требования к методам лечения: высокая степень безопасности, почти полное отсутствие постоперационных осложнений, широкие критерии включения пациентов (то есть возможность улучшить качество жизни максимально большого количества пациентов), а также эффективность и минимальное количество необходимых процедур для достижения необходимого терапевтического эффекта.
На данный момент разработано и применяется несколько методов лечения. Причем показанием к пункции является клиническая симптоматика. Если же нет дыхательной недостаточности и одышки, а количество жидкости небольшое, то ведется наблюдение. Но, как правило, жидкость копится, поэтому рано или поздно пациенту делается вмешательство.

Торакоцентез, или плевральная пункция, – универсальная процедура, выполняется быстро и просто. Но в большинстве случаев требуются повторные процедуры.
Дренирование плевральной полости – процесс более растянутый, позволяет эвакуировать всю жидкость из плевральной полости, но требует госпитализации, а после удаления дренажа все симптомы возвращаются.

Дренирование с химическим плевродезом – метод тоже достаточно проверенный и используется уже давно. Плевродез достигается, но за счет того что препарат вводится «вслепую», склерозант распределяется неравномерно, и это приводит к фрагментированию плевральной полости, которые в последствие еще труднее дренировать.

Туннелированный дренаж – по сути, это предложение для пациента постоянно жить с плевральным дренажом.

Плевроабразия, или плеврэктомия, подразумевает полное удаление политарной плевры, то есть по сути вся грудная стенка изнутри «обдирается». Это тоже приводит к спаечному процессу. Кроме того существует повышенный риск кровотечения, длительная реабилитация и сильный болевой синдром. При этом полностью и эффективно устраняются симптомы, но не причина заболевания, а потому в большинстве случаев эта «хирургическая агрессия» не оправдана.

В мировой литературе самым доказанным методом является торакоскопический плевродез тальком, который на сегодняшний день является золотым стандартом. Согласно мета-анализу с включением 5 тыс. пациентов, эффективность данной процедуры достигает 90%.

К сожалению, практически при любом методе есть риск осложнений. Самое частое – сохраняющаяся одышка после плевродеза (9,8%), что не всегда является осложнением самой операции, а может быть связано с изменениями непосредственно в легких, и болевой синдром (8,6%). Бывают также пролонгированный сброс воздуха, имплантационный метастаз в месте прокола, легочная эмболия, но эти редкие осложнения не специфичны.

Принципиальное преимущество торакоскопического плевродеза – внутривенная анестезия, которая дополняется местной, и пациент находится на самостоятельном дыхании. Вводятся тонкие оптические инструменты, поэтому все манипуляции выполняются под контролем с возможностью осмотра всей плевральной полости и выполнения прицельной или многофокусной биопсии. Длительность операции не превышает 40 минут, после чего пациент способен к самообслуживанию и активации.

Он также отметил, что в МЕДСИ внедрена в широкую клиническую практику уникальная в РФ малоинвазивная методика лечения рецидивирующего плеврита. Выработан алгоритм лечения пациентов с этим заболеванием, реализован принцип fast-track хирургии – от момента первого обращения в клинику до устранения проблемы проходит менее недели. Более того, больного ведет один врач, что повышает уровень доверия пациента и позволяет ему чувствовать себя комфортно на протяжении всего лечения.