Электрофизиологические
исследования (ЭФИ) органа зрения

Обычное офтальмологическое обследование позволяет оценить остроту зрения, прозрачность оптических сред и состояние структур глаза. Оптическая когерентная томография (ОКТ) дает подробное изображение сетчатки и зрительного нерва, а периметрия оценивает поле зрения.

ЭФИ (электрофизиологическое исследование глаз) решает другую задачу – помогает объективно оценить функцию зрительной системы. Во время обследования регистрируется электрический ответ, который возникает в сетчатке и зрительных путях в ответ на определенное изображение или вспышку света. Международное общество клинической электрофизиологии зрения (ISCEV) рассматривает такие обследования как объективные функциональные методы, дополняющие обычное офтальмологическое исследование и визуализацию.

В зависимости от выбранной методики офтальмолог может получить информацию о функции различных отделов зрительной системы: сетчатки, ее ганглиозных клеток, зрительного нерва и зрительных путей до зрительной коры головного мозга.

Поэтому ЭФИ диагностика особенно полезна, если выраженность жалоб или снижение зрительных функций не полностью соответствуют изменениям, обнаруженным при осмотре, ОКТ и других исследованиях.

ЭФИ не заменяет консультацию офтальмолога, ОКТ, компьютерную периметрию или МРТ. Метод используется в составе комплексной диагностики и помогает врачу сопоставить структурные изменения с функциональным состоянием зрительной системы.

На системе Diopsys NOVA могут выполняться различные варианты электроретинографии и зрительных вызванных потенциалов. Конкретный тест или сочетание тестов офтальмолог выбирает в зависимости от предполагаемой патологии и клинической задачи. Для системы NOVA описаны модули полно-полевой ЭРГ, паттерн-ЭРГ и ЗВП.

Электроретинография (ЭРГ)

Электроретинография регистрирует электрический ответ сетчатки на воздействие света. Полно-полевая электроретинография (ппЭРГ) позволяет оценивать общую функцию сетчатки. При различных режимах регистрации врач получает информацию о работе ее отдельных клеточных систем. Международный стандарт ISCEV определяет полно-полевую ЭРГ как метод объективной оценки генерализованной функции сетчатки.

ЭРГ может назначаться при подозрении на наследственные и другие генерализованные заболевания сетчатки, а также при некоторых токсических и функциональных нарушениях. Такое исследование сетчатки дополняет осмотр глазного дна и ОКТ: анатомическое состояние тканей и их функция не всегда изменяются одновременно или в одинаковой степени.

Паттерн-электроретинография (ПЭРГ)

Паттерн электроретинография (ПЭРГ) регистрирует ответ сетчатки на контрастное структурированное изображение – обычно черно-белый рисунок, элементы которого меняются местами.

ПЭРГ дает информацию о функции центральной области сетчатки и особенно ее ганглиозных клеток – нервных клеток, аксоны которых формируют зрительный нерв. Согласно стандарту ISCEV, ПЭРГ является установленным клиническим методом оценки функции макулярной области и ганглиозных клеток сетчатки.

ПЭРГ может применяться как дополнительный функциональный тест при заболеваниях, затрагивающих ганглиозные клетки, включая глаукому и некоторые оптические нейропатии. При глаукоме ЭФИ не заменяет измерение внутриглазного давления, ОКТ и компьютерную периметрию. Российские клинические рекомендации рассматривают электроретинографию как дополнительное исследование при необходимости углубленного анализа функциональных нарушений, при этом отдельно отмечается диагностическая роль ПЭРГ.

Фотопический негативный ответ (ФНО)

Фотопический негативный ответ (ФНО) – это компонент фотопической ЭРГ, то есть электрического ответа сетчатки, зарегистрированного в условиях стимуляции светом. Он отражает преимущественно функцию ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов.

ФНО может изменяться при заболеваниях внутренних слоев сетчатки, включая глаукому, а также при некоторых вариантах оптической нейропатии. ISCEV разработан отдельный расширенный протокол регистрации ФНО для оценки генерализованной функции ганглиозных клеток.

Измененный ФНО сам по себе не устанавливает диагноз. Врач интерпретирует его вместе с жалобами пациента, данными осмотра, ОКТ, исследованием поля зрения и другими результатами обследования.

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП)

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) – электрические ответы зрительной коры головного мозга на зрительное воздействие. Для их регистрации электроды располагают на коже головы.

Метод позволяет оценивать функциональное состояние проводящих путей от глаза к коре головного мозга и особенно важен при подозрении на поражение афферентной системы или других отделов зрительного анализатора. Для диагностики функции зрительного нерва обычно применяется паттерн-стимуляция – пациент смотрит на меняющийся черно-белый рисунок.

ЗВП могут назначаться при оптическом неврите, в том числе перенесенном, демиелинизирующих заболеваниях, атрофии зрительного нерва и других оптических нейропатиях.

Важно, что изменение ЗВП не указывает автоматически на конкретный диагноз. На результат могут влиять заболевания сетчатки, оптическая коррекция, прозрачность сред глаза и качество фиксации взгляда. Поэтому результаты всегда оцениваются в контексте полного обследования.

Необходимость ЭФИ определяет врач после оценки жалоб, анамнеза и результатов основного обследования.

Электрофизиологическое исследование глаз может быть назначено при следующих заболеваниях и клинических ситуациях:

• оптическом неврите – текущем или перенесенном
• атрофии зрительного нерва и других оптических нейропатиях
• подозрении на поражение зрительных путей, в том числе при демиелинизирующих заболеваниях
• глаукоме и подозрении на глаукому – как дополнительный метод оценки функции ганглиозных клеток
• наследственных дистрофиях сетчатки
• других генерализованных заболеваниях сетчатки
• подозрении на токсическое поражение сетчатки или зрительного нерва
• снижении зрения или изменении поля зрения, которые недостаточно объясняются результатами осмотра и ОКТ
• необходимости уточнить, на каком уровне зрительной системы возникло функциональное нарушение

Российские клинические рекомендации подтверждают применение ЭФИ при ряде таких состояний. В клинических рекомендациях «Атрофия и аномалии зрительного нерва» регистрация паттерн-ЗВП предусмотрена при несоответствии зрительных функций состоянию глазного дна, а также при патологии зрительных путей и зрительных областей коры.

При наследственных дистрофиях сетчатки электрофизиологическое обследование рекомендуется для определения функционального состояния зрительного анализатора; в комплекс могут входить ЭРГ и ЗВП.

При подозрении на глаукому и при первичной открытоугольной глаукоме электроретинография может применяться для дополнительного анализа функциональных нарушений после базового обследования.

Один и тот же симптом, например снижение зрения, может быть связан с разными причинами. Патология может находиться на уровне сетчатки, зрительного нерва или других отделов зрительного пути. ЭФИ помогают врачу получить дополнительную объективную информацию и выбрать дальнейший диагностический маршрут.

Большинство методов ЭФИ относятся к неинвазивным диагностическим процедурам и обычно хорошо переносятся. Универсального перечня абсолютных противопоказаний для всех видов обследований нет: возможность проведения зависит от конкретного теста и состояния пациента.

Перед процедурой важно сообщить врачу:

• об эпилепсии, особенно если приступы ранее провоцировались мерцающим светом или изображениями
• о выраженном раздражении или повреждении кожи в предполагаемых местах фиксации электродов
• об аллергических реакциях на медицинские пластыри, проводящие гели и другие материалы, контактирующие с кожей

Повторяющаяся световая стимуляция в редких случаях способна провоцировать приступ у предрасположенных к фоточувствительным реакциям пациентов. Поэтому наличие фоточувствительной эпилепсии требует предварительной оценки врачом и выбора подходящего протокола, но не должно автоматически трактоваться как абсолютное противопоказание ко всем вариантам ЭФИ.

Сниженная острота зрения, помутнение оптических сред или невозможность устойчиво фиксировать взгляд также не всегда исключают проведение ЭФИ: в таких ситуациях офтальмолог выбирает наиболее подходящий вариант теста.

Перед процедурой врач уточняет клиническую задачу и определяет, какой вариант ЭФИ необходим пациенту.

В зависимости от методики небольшие электроды располагают в области нижних век, лба и/или кожи головы. Электроды предназначены для регистрации очень слабых естественных электрических сигналов зрительной системы. В опубликованных исследованиях с Diopsys NOVA для регистрации ЭРГ описано применение специальных электродов в области век и кожного электрода; система также используется для регистрации ЗВП.

Во время обследования пациент смотрит на экран с меняющимся контрастным рисунком или на световые вспышки. Полученный электрический сигнал регистрируется системой и отображается в виде графика.

Важно выполнять инструкции специалиста, смотреть в указанную точку и сохранять удобное неподвижное положение. Отдельные записи могут выполняться повторно – это необходимо для оценки их воспроизводимости.

Продолжительность обследования зависит от количества выбранных тестов и диагностической задачи. Иногда достаточно одной методики, а в более сложной ситуации врач может назначить сочетание ЭРГ, ПЭРГ, ФНО и ЗВП.

Подготовка к процедуре

Сложная специальная подготовка обычно не требуется.

Перед визитом рекомендуется:

• взять с собой очки и информацию о привычной оптической коррекции
• принести результаты ранее выполненных исследований – ОКТ, периметрии, МРТ, заключения офтальмолога или невролога
• не наносить непосредственно перед обследованием жирный крем на область век и лба, поскольку хороший контакт кожи с электродом важен для качественной записи
• заранее сообщить врачу об эпилепсии или реакции на мерцающий свет

Для паттерн-диагностики важно четко видеть изображение на экране, поэтому используется необходимая оптическая коррекция. Стандарт ISCEV для ЗВП также подчеркивает важность адекватной рефракционной коррекции и стабильной фиксации взгляда.

Необходимость расширения зрачка, а также световой или темновой адаптации зависит от выбранного протокола. Самостоятельно закапывать капли для расширения зрачка перед посещением клиники не нужно. Современный стандарт полно-полевой ЭРГ допускает проведение диагностики без мидриаза при соблюдении определенных условий стимуляции, поэтому подготовку определяет специалист непосредственно для выбранного теста.

Что показывают результаты ЭФИ

ЭФИ регистрируют форму электрического ответа, его величину и временные характеристики. Офтальмолог оценивает полученные показатели, их воспроизводимость, различия между глазами и соответствие клинической картине.

В зависимости от выбранного теста результаты могут дать врачу информацию:

• о функциональном состоянии сетчатки
• о функции центральных отделов сетчатки и ганглиозных клеток
• о функции зрительного нерва
• о проведении сигнала по зрительным путям
• об изменении функциональных показателей при динамическом наблюдении

ЭФИ не являются «анализом на конкретное заболевание». Отклонение отдельного показателя может встречаться при разных состояниях, поэтому результат оценивается вместе с симптомами, данными осмотра и другими методами диагностики. Международные рекомендации ISCEV подчеркивают, что максимальную клиническую ценность электрофизиологические методы имеют именно при интерпретации в контексте других офтальмологических данных.

В офтальмологическом отделении МЕДСИ электрофизиологическая диагностика проводится на системе Diopsys NOVA, предназначенной для регистрации ЭРГ и ЗВП. Система позволяет проводить функциональную оценку различных уровней зрительной системы.

Диагностику проводят врачи-офтальмологи, имеющие подготовку по электрофизиологии и нейроофтальмологии. Результаты ЭФИ могут быть сопоставлены с данными других офтальмологических исследований и при необходимости использоваться при междисциплинарном обследовании совместно с неврологом или другим профильным специалистом.

ЭФИ глаз выполняются по медицинским показаниям. Какой именно тест нужен – ЭРГ, ПЭРГ, ФНО, ЗВП или их сочетание – определяет врач в зависимости от симптомов и предполагаемого уровня поражения.

ЭФИ цена: актуальная стоимость зависит от объема и выбранного протокола обследования. Уточнить стоимость услуги и записаться на прием можно на сайте МЕДСИ, через приложение SmartMed или контактный центр.