ЭКО для ВИЧ-инфицированных

Перед проведением программы ВРТ (в том числе искусственной инсеминации) необходимо пройти обследования и предоставить оригиналы результатов на бланках с печатями, штампами, ФИО врача, выполнившего исследование, и с его подписью.

ВИЧ-инфекция – болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, – антропонозное инфекционное хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований.

Диагноз «ВИЧ-инфекция» устанавливается на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

СПИД – состояние, развивающееся на фоне ВИЧ-инфекции и характеризующееся появлением одного или нескольких заболеваний, отнесенных к СПИД-индикаторным. СПИД является эпидемиологическим понятием и используется в целях эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией.

Возбудитель ВИЧ-инфекции – вирус иммунодефицита человека – относится к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Существует два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

ВИЧ-инфекция может передаваться при реализации как естественного, так и искусственного механизма передачи.

К естественному механизму передачи ВИЧ относятся:

• Контактный, который реализуется преимущественно при половых контактах (как при гомо-, так и при гетеросексуальных) и при контакте слизистой или раневой поверхности с кровью
• Вертикальный (инфицирование ребенка от ВИЧ-инфицированной матери: во время беременности, в родах и при грудном вскармливании)

К искусственному механизму передачи относятся:

• Артифициальный при немедицинских инвазивных процедурах, в том числе внутривенном введении наркотиков (использование шприцев, игл, другого инъекционного оборудования и материалов), нанесение татуировок, при проведении косметических, маникюрных и педикюрных процедур нестерильным инструментарием
• Артифициальный при инвазивных вмешательствах в МО. Инфицирование ВИЧ может осуществляться при переливании крови, ее компонентов и препаратов, пересадке органов и тканей, использовании донорской спермы, донорского грудного молока от ВИЧ-инфицированного донора, а также через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, изделия медицинского назначения, контаминированные ВИЧ и не подвергшиеся обработке в соответствии с требованиями нормативных документов

Основными факторами передачи возбудителя являются биологические жидкости человека (кровь, компоненты крови, сперма, вагинальное отделяемое, грудное молоко).

Антиретровирусная терапия (АРТ) является этиотропной терапией ВИЧ-инфекции. На современном этапе АРТ не позволяет полностью элиминировать ВИЧ из организма больного, но останавливает размножение вируса, что приводит к восстановлению иммунитета, предотвращению развития или регрессу вторичных заболеваний, сохранению или восстановлению трудоспособности пациента и предотвращению его гибели. Эффективная противоретровирусная терапия одновременно является и профилактической мерой, снижающей опасность пациента как источника инфекции. По данным исследований, при сексуальных контактах риск инфицирования снижается.

Для диагностики ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 18 месяцев, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, используют методы, направленные на выявление генетического материала ВИЧ (ДНК или РНК). Метод выявления ДНК ВИЧ является предпочтительным. При наличии высокого риска заражения ВИЧ исследование проводится в первые 48 часов жизни ребенка (нельзя исследовать кровь из пуповины) и в возрасте 14–21 дня. Первое обязательное исследование на ДНК/РНК ВИЧ проводится через 2 недели после окончания курса APT. При получении положительного результата второе исследование проводится в кратчайшие сроки. При получении отрицательного результата второе обязательное исследование проводится в возрасте 4–6 месяцев. Получение положительных результатов обследования на ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в двух отдельно взятых образцах крови у ребенка в любом возрасте является лабораторным подтверждением диагноза «ВИЧ-инфекция». Получение двух отрицательных результатов обследования на ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в возрасте 1,5–2 месяцев и 4–6 месяцев (при отсутствии грудного вскармливания) свидетельствует против наличия у ребенка ВИЧ-инфекции, однако снятие ребенка с диспансерного учета по поводу интранатального и перинатального контакта по ВИЧ-инфекции может производиться в возрасте старше 6 месяцев.

Снятие с диспансерного учета по перинатальному контакту по ВИЧ-инфекции ребенка в возрасте старше 6 месяцев проводится по решению врачебной комиссии при одновременном наличии следующих условий:

• два (и более) отрицательных результата исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА или ИХЛА
• отсутствие выраженной гипогаммаглобулинемии на момент исследования крови на антитела к ВИЧ
• два (и более) отрицательных результата исследования ДНК или РНК ВИЧ в возрасте 1,5–2 месяцев и старше 4 месяцев
• ребенок не прикладывался к груди ВИЧ-инфицированной женщиной
• отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции

Ребенок, получавший грудное вскармливание от ВИЧ-инфицированной женщины, должен быть обследован на ДНК/РНК ВИЧ после его полного прекращения: через 4–6 недель, через 3 месяца и через 6 месяцев. Ребенок, получавший грудное вскармливание, может быть снят с диспансерного учета при отсутствии ДНК или РНК ВИЧ и получении как минимум двух отрицательных результатов исследования на антитела к ВИЧ (с интервалом не менее 1 месяца), проведенных минимум через 6 месяцев после полного прекращения грудного вскармливания.

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями и достигших возраста 18 месяцев, осуществляется так же, как и у взрослых.

Лечение больных ВИЧ-инфекцией проводится на добровольной основе и включает в себя следующие направления: психосоциальная адаптация пациента, антиретровирусная терапия, химиопрофилактика вторичных заболеваний, лечение вторичных и сопутствующих заболеваний.

Антиретровирусная терапия является этиотропной терапией ВИЧ-инфекции, проводится пожизненно. Ее назначение и контроль эффективности и безопасности осуществляется Центром по профилактике и борьбе со СПИД субъекта Российской Федерации.

Для оценки эффективности и безопасности АРТ в рамках диспансерного наблюдения проводятся регулярные исследования вирусной нагрузки, уровня CD4-лимфоцитов, клинические и биохимические исследования крови, инструментальные и клинические исследования. Основным критерием эффективности АРТ является снижение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня.

Эффективная (с достижением неопределяемого уровня вирусной нагрузки) антиретровирусная терапия является в том числе и профилактической мерой, снижающей опасность пациента как источника инфекции.

Специфическая терапия антиретровирусными препаратами по назначению врача (в том числе профилактическая химиотерапия у беременных) снижает вирусную нагрузку у ВИЧ-инфицированного и уменьшает риск передачи ВИЧ-инфекции.

Предотвращение контакта ребенка с биологическими жидкостями матери должно сочетаться с назначением АРВ-препаратов и достигается:

• во время родов, при плановом проведении кесарева сечения у ВИЧ-инфицированных женщин по показаниям
• после родов, путем замены грудного вскармливания ребенка ВИЧ-инфицированной матери на искусственное

Проведение превентивной химиопрофилактики. Для экстренной профилактики заболевания лицам, подвергшимся риску заражения ВИЧ-инфекцией, назначают антиретровирусные препараты, в том числе: новорожденным ВИЧ-инфицированных матерей, гражданам, в отношении которых имеются основания полагать наличие контакта, повлекшего риск инфицирования ВИЧ.

Профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции (при беременности)

Выявление ВИЧ-инфекции или наличие высокого риска инфицирования ВИЧ у беременной женщины является показанием к проведению профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.

Тестирование всех беременных на ВИЧ-инфекцию проводится при постановке на учет по беременности, а также на сроке гестации 30 ± 2 недели. Беременных, не обследованных в стандартные сроки, тестируют экспресс-методом (с использованием простых/быстрых тестов) при первом обращении или поступлении на роды.

Беременных, имеющих высокий риск заражения ВИЧ (имеющих инфицированных ВИЧ половых партнеров, употребляющих психоактивные вещества и т. п.), тестируют при постановке на учет по беременности, затем через каждые 3 месяца и экспресс-методом при поступлении на роды с параллельным исследованием классическими методами ИФА или ИХЛА.

Тестирование половых партнеров беременных женщин проводится как минимум однократно, при постановке беременной на учет.

Женщинам, у которых имеется высокий риск заражения ВИЧ после родов (инфицированные ВИЧ половые партнеры, употребляющие психоактивные вещества и т. п.), рекомендуется постоянно пользоваться презервативами при сексуальных контактах, регулярно проходить тестирование на ВИЧ и отказаться от грудного вскармливания ребенка.

Заражение ребенка от ВИЧ-инфицированной матери возможно во время беременности, особенно на поздних сроках (после 30 недель), во время родов и при грудном вскармливании.

Вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку без проведения профилактических мероприятий составляет 20–40%.

Применение превентивных медицинских мер позволяет снизить риск инфицирования ребенка от матери до 1–2% даже на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

Максимальная эффективность профилактических мероприятий, направленных на предотвращение передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, достигается снижением вирусной нагрузки в крови матери до неопределяемого уровня (во время беременности и родов) и предотвращением контакта ребенка с биологическими жидкостями матери (во время и после родов) – кровью, вагинальным отделяемым, грудным молоком).

Для снижения количества вируса в крови беременной после консультирования будут назначены антиретровирусные препараты.

В целях предотвращения контакта крови и других тканей матери и ребенка необходимо будет:

• Проводить родоразрешение при вирусной нагрузке у матери более 1000 копий РНК ВИЧ/мл плазмы (или если она неизвестна) путем планового кесарева сечения: по достижении 38-й недели беременности, до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод. При естественных родах безводный период будет сокращен до 4–6 часов
• Отказаться от грудного вскармливания новорожденного и прикладывания к груди

Медикаментозная профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (химиопрофилактика) заключается в назначении антиретровирусных препаратов матери и ребенку. Антиретровирусные препараты (АРВП) будут назначены женщине с 14 недели беременности (если у женщины нет показаний для назначения постоянной антиретровирусной терапии), во время родов и ребенку после рождения.

Мерой, предотвращающей заражение ВИЧ матери и ребенка, является назначение АРВП ВИЧ-инфицированному половому партнеру ВИЧ-серонегативной беременной независимо от наличия у него показаний к началу терапии на протяжении всей ее беременности и грудного вскармливания ребенка.

Показания к назначению АРВП у женщины и ребенка:

• Наличие ВИЧ-инфекции у беременной
• Положительный результат тестирования на антитела к ВИЧ у беременной, в том числе с использованием экспресс-тестов
• Наличие эпидемиологических показаний у беременной (при отрицательном, сомнительном/неопределенном результате обследования на ВИЧ и наличии риска заражения ВИЧ в последние 12 недель назначаются АРВП в родах). К эпидемиологическим показаниям относятся: наличие ВИЧ-инфицированного полового партнера или употребление психоактивных веществ.

Для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности и родов будет назначена схема как минимум из трех разрешенных к применению у беременных антиретровирусных препаратов. Выбор терапии определяется врачом Центра по профилактике и борьбе со СПИД субъекта Российской Федерации. В процессе химиопрофилактики антиретровирусными препаратами осуществляется комплексный контроль эффективности и безопасности. Для определения тактики родов и выбора схемы профилактики ВИЧ у ребенка необходимо исследовать ВН у женщины на сроке беременности 34–36 недель.

Химиопрофилактика назначается всем детям инфицированных ВИЧ матерей или матерей с высоким риском заражения ВИЧ с первых часов жизни, но не позднее 72 часов после рождения или с момента последнего вскармливания материнским молоком (при условии его последующей отмены). Выбор схемы антиретровирусной профилактики у ребенка определяется полнотой проведения и качеством химиопрофилактики у матери во время беременности, схема включает 1 или 3 препарата. Все дети инфицированных ВИЧ матерей первого года жизни должны быть обеспечены заменителями грудного молока с учетом суточных физиологических потребностей новорожденных в зависимости от их возраста.

ВИЧ инфекция передается только тремя путями:

• При сексуальных контактах без презерватива
• Через кровь – чаще всего при употреблении наркотиков, но может передаваться также при использовании нестерильного медицинского инструментария, переливании компонентов крови, нанесении татуировок, пирсинге зараженным инструментом, использовании чужих бритвенных и маникюрных принадлежностей
• От инфицированной ВИЧ матери к ребенку во время беременности, родов и при грудном вскармливании

Заражения ВИЧ в быту при рукопожатиях, пользовании общей посудой, бассейном, туалетом, совместном приеме пищи, а также при укусах насекомых не происходит.

ВИЧ-инфицированные пациенты с позиции показаний к применению репродуктивных технологий могут быть разделены на 2 группы:

• Пациенты с ненарушенным фертильным статусом – дискордантные пары (носитель – один из партнеров), которые предохраняются при половой жизни с целью профилактики инфицирования ВИЧ-негативного партнера
• Пациенты, у которых имеются нарушения фертильного статуса – конкордантные пары (оба партнера – носители инфекции) и дискордантные пары (носитель – один из партнеров)

ВИЧ-инфицированная одинокая женщина, а также дискордантные по ВИЧ-инфекции мужчина и женщина в период проведения ВРТ или ИИ наблюдаются совместно специалистами Отделения ВРТ и Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

При наступлении беременности женщина наблюдается в установленном порядке врачом – акушером-гинекологом женской консультации и врачом-инфекционистом Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

Применение ВРТ или ИИ у серодискордантных пар в случае, когда ВИЧ-инфицирован только мужчина

Перед использованием ВРТ или ИИ ВИЧ-дискордантные мужчина и женщина должны использовать презерватив при каждом половом контакте в период проведения процедуры и во время беременности.

Применение ВРТ или ИИ ВИЧ-инфицированной женщиной

Овариальная стимуляция проводится на фоне лечения антиретровирусными лекарственными препаратами, независимо от наличия показаний к началу лечения ВИЧ-инфекции.

При наступлении беременности антиретровирусную терапию следует продолжить на весь период гестации до родов.

При проведении программ ВРТ рекомендуется переносить один эмбрион.

Перенос двух эмбрионов должен быть обусловлен клинической и эмбриологической целесообразностью.

Вспомогательные репродуктивные технологии применяются в случаях, когда инфекция диагностирована у одного партнера. При этом их использование направлено на снижение риска передачи вируса при попытке зачатия ребенка.

ЭКО с ВИЧ-инфекцией рекомендуют проводить при достижении неопределяемого уровня РНК в крови в двух последовательно проведенных с интервалом не менее 3 месяцев исследованиях.

Перед всеми процедурами экстракорпорального оплодотворения пара проходит необходимое обследование.

Зараженные представители сильного пола не проходят антиретровирусную терапию. Подготовка к ЭКО ВИЧ+ у мужчин заключается в тщательной очистке от вирусов спермы с обязательным подтверждением ее безопасности и отборе сперматозоидов.

Обусловлено это тем, что вирус иммунодефицита не проникает в мужские половые клетки. Содержится он в большом количестве в семенной жидкости. По этой причине для снижения рисков заражения партнерши (здоровой) и будущего ребенка обеспечивается тщательная «отмывка» только сперматозоидов.

Важно! Очистка эякулята – обязательная процедура ЭКО для ВИЧ-инфицированных и в случае заражения обоих партнеров. Направлена она на обеспечение минимального риска передачи вируса эмбриону.

Будущей маме проводится терапия антиретровирусными препаратами. При этом не важно, имеет она положительный статус или нет. Набор средств подбирается исключительно врачом. При необходимости комплекс препаратов корректируется.

Основные этапы протокола:

• Стимуляция суперовуляции. Этот этап не отличается от того, который проводится при базовом протоколе. Терапия гормональными препаратами подбирается и проводится с учетом данных, полученных во время предварительной оценки эндокринного статуса пациентки. Обязательной процедурой на этом этапе является ультразвуковой мониторинг. Он позволяет отследить состояние фолликулов
• Пункция фолликулов и забор созревших ооцитов, готовых к оплодотворению. Процедура также не отличается от стандартного протокола. Проводится вагинальным доступом с использованием специальной иглы для пункции фолликулов. Фолликулярная жидкость передается эмбриологу, который производит поиск ооцитов. Предварительно они очищаются от фолликулярной жидкости. Производится их отбор. Ооциты помещаются в питательную среду в инкубатор
• Сдача спермы. Процедура проводится в день пункции фолликулов для ВИЧ-отрицательных мужчин. Если мужчина имеет ВИЧ+ статус, эякулят необходимо сдать заранее, он несколько раз отмывается. Для этого применяется специальная технология, которая позволяет отделить зараженную семенную жидкость от сперматозоидов. После этого сперматозоиды центрифугируют и готовят к исследованию, остальную часть криоконсервируют и помещают в карантинную зону. Затем проводится лабораторное тестирование образца спермы. Важно! В оплодотворении участвуют только те сперматозоиды, которые прошли необходимые тесты и продемонстрировали отсутствие возбудителя инфекции
• Непосредственно оплодотворение. При ВИЧ рекомендуют использовать такую вспомогательную репродуктивную технологию, как ИКСИ. Если заражена только партнерша, можно применять и базовую методику. К окончанию первых суток оценивают число и качество зигот, образованных при оплодотворении. Наиболее перспективные инкубируются до достижения ими стадии бластоциты
• Отбор качественного эмбриона и подсадка. Данный этап обычно реализуют на 5 день после пункции. Важно! Переносится только один эмбрион. Остальные подвергаются криоконсервации

Тест на беременность проводится через 2 недели после переноса эмбриона. Женщина сдает тест на ХГЧ. УЗИ выполняется на 5–6 неделе.

Сперма проходит очистку путем двойного центрифугирования эякулята. Затем проводится процедура флотации. Из очищенных сперматозоидов отбирается небольшое количество для исследования на РНК/ДНК ВИЧ. После очистки мужские половые клетки криоконсервируются. После получения отрицательного результата на ВИЧ они могут быть использованы в программе ЭКО.

Важно! Накануне сдачи спермы мужчине следует соблюдать полный половой покой в течение 3–4 дней, а также следовать другим инструкциям, выданным врачом. Это позволит увеличить число активных сперматозоидов и, следовательно, повысить шансы на оплодотворение.

Если после контрольного исследования возникают подозрения в том, что в половых клетках присутствуют вирусы или сперма имеет низкое качество, процедура отмывки повторяется.

Важно! Если сперму партнера использовать невозможно, пациентке могут предложить донорскую.

Помощь вспомогательных репродуктивных технологий для ВИЧ+ положительных пациентов недоступна в следующих случаях:

• При инкубационном периоде инфекции у любого из партнеров
• При острой стадии патологического процесса
• При наличии у женщины тяжелых соматических заболеваний, которые представляют угрозу для ее здоровья и жизни в период вынашивания ребенка и его рождения
• При некоторых психических отклонениях
• При наличии у женщины не только ВИЧ, но и иных инфекционно-воспалительных заболеваний

Окончательное решение о проведении экстракорпорального оплодотворения принимает врач. Для этого он может назначить нужные обследования. При необходимости партнеров консультируют специалисты узкого профиля. К работе привлекается целая команда врачей. Консилиум избирает оптимальную тактику дальнейшего ведения пациентов.

• Квалифицированные специалисты в области репродуктологии. Наши врачи обладают большим профессиональным опытом в России и за рубежом. Они располагают всеми необходимыми знаниями и навыками для работы с ВИЧ-положительными пациентами
• Передовое оборудование. Благодаря ему осуществляется экспертная диагностика. Мы обеспечиваем высокую точность всех исследований. Наличие собственной лаборатории позволяет проводить необходимые манипуляции с биологическим материалом (анализ и обработку эякулята, сбор яйцеклеток, оплодотворение, культивирование и др.)
• Комфорт и конфиденциальность. Мы предлагаем комплексный подход и учитываем все факторы, которые могут стать барьерами на пути к рождению здорового ребенка. При этом мы обеспечиваем защиту полученной от пациентов информации от доступа к ней третьих лиц. Немаловажным является и удобное расположение клиники недалеко от метро, а также оптимальное сочетание цен на услуги и высокого качества их оказания
• Предоставление полного комплекса услуг. Наши специалисты обеспечивают не только процессы, необходимые для наступления беременности, но и ее ведение, а также восстановление после родов
• Автоматизированная система идентификации биологического материала. Система FertiProof является первой в России и гарантирует исключение человеческого фактора «подмены» биоматериала на протяжении всех этапов программы ЭКО с ВИЧ-инфекцией
• Подготовка и проведение программ ЭКО по различным протоколам. Мы располагаем всеми возможностями для решения задач, связанных с экстракорпоральным оплодотворением и обеспечиваем комплексный подход к ним

Чтобы записаться на ЭКО с ВИЧ+ статусом в Москве, достаточно позвонить нам по номеру +7 ((495) 023-60-84 или воспользоваться приложением SmartMed. Наши специалисты готовы ответить на любые вопросы, возникшие у вас.