Репродуктивное здоровье

• При отсутствии беременности после 6-12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения
• При наличии у одного из супругов в семье генетических заболеваний
• При диагностировании у женщины отсутствия маточных труб, их непроходимости и других патологий
• При нарушениях гормональной системы, в том числе нарушениях, приводящих к отсутствию овуляции (ановуляции)
• При эндометриозе
• При мужском бесплодии

Тромбофилия – патологическое состояние организма, характеризующееся повышенной склонностью к внутрисосудистому тромбообразованию вследствие врожденного, наследственного или приобретенного нарушения системы свертывания крови (гемостаза). Тромбофилия может быть обусловлена наследственным нарушением, т. е. изменениями в генах, ответственных за поддержание гемостаза. Тромбофилия также может быть связана с физиологическими состояниями (беременностью, ожирением) и с внешними причинами: хирургическими операциями, использованием гормональных контрацептивов, антифосфолипидным синдромом, повышением уровня гомоцистеина, курением или долгим периодом неподвижности. К числу наиболее распространенных генных маркеров наследственных тромбофилий относятся мутации генов протромбина (II фактор), MTHFR и фактора Лейдена (V фактор), PAI–I. У многих людей с наследственной тромбофилией нет никаких симптомов (или эти симптомы проходят незамеченными), поскольку тенденция к тромбофилии недостаточно сильно выражена. Эти генетические нарушения проявляются часто только при дополнительных условиях (особенности питания, беременность, прием лекарств). Исследования последних лет показали, что наличие генетической предрасположенности к тромбофилии сопряжено с повышенным риском развития осложнений беременности (привычное невынашивание, плацентарная недостаточность, задержка роста плода, поздний токсикоз (гестоз). Полиморфизмы перечисленных генов также могут являться причиной развития венозных тромбозов, повышать риск развития инсульта, инфаркта.

Исследование на полиморфизм генов гемостаза является обязательным для пациенток с невынашиванием беременности, перед ЭКО, если среди родственников есть люди, перенесшие инсульт, инфаркт, имеющие тромбозы, тромбофлебиты, особенно до 50 лет, но также будет полезен при планировании беременности любым пациенткам для профилактики различных осложнений будущей беременности. Также проводится генетический анализ во время беременности при изменениях показателей гемостазиограммы, при гестозе, фето-плацентарной недостаточности, нарушении развития плода.

Вы можете скачать перечень анализов перед ЭКО.

ЭКО или экстракорпоральное оплодотворение – самый современный и эффективный метод лечение бесплодия. Он относится к методам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В настоящее время частота наступления беременности после ЭКО достигает 40–50 %. Эта методика применяется с 1978 года и на сегодня в мире рождено более 5 миллионов «детей из пробирки». К методу ЭКО прибегают тогда, когда оказались неэффективными другие методы лечения бесплодия или когда вероятность наступления беременности после ЭКО выше, чем при использовании других методов. Также имеются прямые показания к ЭКО – отсутствие или полная непроходимость маточных труб или тяжелые формы мужского бесплодия.
При возрасте женщины старше 38 лет специалисты также рекомендуют быстрее прибегать к ЭКО, как к более эффективному методу лечения бесплодия.

Вкратце метод ЭКО можно описать как оплодотворение половых клеток пациентов вне организма и введение оплодотворенного эмбриона в полость матки для дальнейшего развития беременности.

Этапы ЭКО:

• Стимуляция яичников для роста и созревания яйцеклеток
• Пункция яичников для получения созревших яйцеклеток
• Получение и подготовка спермы
• Оплодотворение инвитро («в пробирке»)
• Культивирование оплодотворенных клеток
• Перенос эмбрионов в полость матки

Существует классический метод ЭКО, а также процедура интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ), применяемая при тяжелых формах мужского бесплодия.
К основным показаниям для ЭКО со стороны женщины относят: трубный фактор (отсутствие или непроходимость маточных труб), гормональные нарушения, приводящие к отсутствию овуляции, маточный и шеечный факторы, бесплодие, ассоциированное с эндометриозом. У мужчин — тяжелые нарушения количества и качества сперматозоидов. Часто эти факторы могут сочетаться.

Подготовка к ЭКО может занять 1–2 месяца и заключается в сдаче анализов (на инфекции, гормоны, общие анализы крови и мочи, биохимию, гемостазиограмму, спермограммы), проведении исследований (УЗИ малого таза, молочных и щитовидной желез, флюорография, ЭКГ), консультации терапевта и других специалистов для проверки состояния здоровья пациентов и наличия противопоказаний к ЭКО и беременности вообще. От правильной подготовки во многом зависит успех самой программы ЭКО.
Длительность процедуры ЭКО зависит от протокола стимуляции суперовуляции. При коротком протоколе программа ЭКО умещается в один менструальный цикл. При длинном протоколе программа начинается с 21 дня предшествующего цикла.

Более чем 30-летний опыт применения ЭКО и других методов ВРТ показал их безопасность для здоровья женщины и будущего ребенка. Однако, как и при любой медицинской процедуре, могут возникать осложнения. Такие как гиперстимуляция яичников или кровотечение после пункции яичников. Поэтому крайне важно, чтобы лечение методом ЭКО проводилось в специализированных клиниках высокого класса, у квалифицированных и опытных специалистов. К осложнению можно отнести и многоплодную беременность. Последние годы законодательно ограничивают перенос до 2 эмбрионов. Это значительно снижает частоту осложнений при многоплодной беременности. Выносить здоровую двойню вполне возможно.

Особенности ведения пациенток после ЭКО заключаются, во-первых, в том, что пациентка находится после стимуляции яичников и получает гормональную поддержку для сохранения беременности. Во-вторых, часто после ЭКО может наступить многоплодная беременность; в-третьих, у пациентки может быть сопутствующая патология (в частности, миома матки или нарушение свертывания крови), отрицательно влияющая на вынашивание самой беременности. В связи с этим, к сожалению, риск прерывания беременности после ЭКО выше, чем при обычной беременности, и может достигать 30 %.

Ведение беременности после ЭКО накладывает повышенную ответственность на врача и требует большого опыта и специальных знаний. А также наличия современного оборудования и лабораторной базы в клинике.

Автор: Нерсесян Р. А.

Патология матки и вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

Известно, что такие патологические состояния матки, как аномалии развития, миома, полипы и гиперплазия эндометрия, внутриматочные синехии, хронический эндометрит и др., отрицательно влияют на репродуктивную функцию женщин, приводя как к нарушению фертильности, так и к снижению эффективности различных методов лечения бесплодия, включая ЭКО. Однако до сих пор ведутся споры о необходимости проведения всего комплекса предварительного исследования состояния матки и маточных труб перед ЭКО и другими методами ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий).

Патология матки встречается у 28-56 % пациенток, страдающих бесплодием, в связи с чем такие диагностические исследования, как гистеросальпингография (ГСГ), соногистеросальпингоскопия, УЗИ, гистероскопия, биопсия эндометрия и др., должны быть обязательным этапом при обследовании всех пациенток с бесплодием, в особенности перед программой ЭКО. Также имеются данные, что у пациенток с неудачными попытками ЭКО, патология матки выявляется в 36 % случаев. Поэтому перед повторением попытки ЭКО обязательна диагностика внутриматочной патологии (предпочтительно гистероскопия). Оперативное лечение у таких пациенток значительно повышает эффективность последующей попытки ЭКО.

Миома матки и ВРТ

При субмукозной (расположенной ближе к полости матки) миоме матки возможно снижение фертильности вследствие нарушения условий для имплантации в соответствующем участке эндометрия. При расположении интрамуральных (межмышечных) узлов в области углов матки наблюдается сдавление интерстициальной части маточных труб, что препятствует транспорту гамет. Помимо бесплодия, у женщин с субмукозным или интрамуральным расположением миоматозных узлов чаще наступают выкидыши и преждевременные роды.
Большой интерес представляет вопрос о влиянии миомы матки на исходы ЭКО и других методов ВРТ. Многочисленные исследования показали, что исходы программ ЭКО (частота имплантации и наступления беременности) при миоме матки размерами менее 4 см в целом не отличались от таковых у пациенток с трубным бесплодием. Нарушение имплантации имело место только в случаях, когда миома сочеталась с деформацией полости матки за счет выпячивания ее стенки.
В случаях, когда размеры миомы больше 4 см, и при деформации полости матки узлом показано оперативное лечение. Это приводит к значительному повышению исходов программ ВРТ.

В качестве альтернативы оперативному удалению узлов перед программой ЭКО возможно назначение агонистов ГнРГ, антогонистов прогестерона, а также селективных модуляторов рецепторов прогестерона, что приводит к значительному уменьшению размеров миом.

Пороки развития матки и ВРТ

К основным порокам развития матки относят: однорогую, двурогую матку, удвоение матки, с добавочным рудиментарным рогом, внутриматочной перегородкой. Исходы ВРТ при пороках развития матки зависят от типа порока. Также при данной патологии выше частота преждевременных родов. Наличие внутриматочной перегородки требует хирургической коррекции, так как влияет как на исходы ВРТ, так и на вынашивание беременности. Наличие однорогой матки не влияет на результаты ВРТ и вынашивание беременности. При двурогой матке результаты ВРТ хуже, а частота преждевременных родов выше. Тактика подготовки к ЭКО и необходимость оперативного лечения при пороках развития матки решается индивидуально.

Наружный Генитальный Эндометриоз и ВРТ

Частота эндометриоза среди женщин репродуктивного возраста составляет 3–10 %. Среди пациенток, страдающих бесплодием, эта патология отмечается у 25–35 %. Во многих исследованиях было показано, что у пациенток, страдающих эндометриозом, фертильность ниже, чем в здоровой популяции. Частота бесплодия при всех локализациях генитального эндометриоза доходит до 47,8 %, что примерно в 3–4 раза выше, чем в популяции.

В последние годы ВРТ все больше применяют для лечения пациенток с бесплодием, ассоциированным с эндометриозом, как в сочетании с сопутствующей патологией труб, так и после безуспешного лечения другими методами. В настоящее время в общей структуре показаний к ЭКО доля эндометриоза достигает 10,9 %. До сих пор нет единого мнения об эффективности ВРТ по сравнению с другими методами лечения бесплодия, обусловленного эндометриозом. В связи с этим оперативная лапароскопия остается наиболее популярной на первом этапе лечения. Однако следует учитывать, что сравнение эффективности ЭКО с другими методами лечения бесплодия затруднено в связи с отсутствием стандартизации интерпрeтации исходов. Так, частота наступления беременности (ЧНБ) после лапароскопии определяется кумулятивно через 1 год наблюдения, а исход ЭКО рассчитывается на 1 лечебный цикл.

Не доказана также необходимость лечения малых форм или легкой степени эндометриоза, так как кумулятивная ЧНБ за длительный период у этой категории пациенток высока и без всякого лечения.

У пациенток с эндометриозом исходы ВРТ ниже по сравнению с пациентками с трубным бесплодием.
Суммируя современные представления о подходах к лечению бесплодия у женщин с эндометриозом, следует признать, что при легкой и умеренной степени первым этапом лечения должна являться оперативная лапароскопия, применение а-ГнРГ или гестагенов после операции. А при неэффективности такой тактики более 1 года — ЭКО с применением а-ГнРГ или гестагенов, иногда в сочетании с ИКСИ.

Гидросальпингс и ЭКО

Наличие гидросальпингса (маточная трубя, наполненная жидкостью) ухудшает исходы программ ВРТ за счет снижения имплантации эмбрионов из-за обратного тока жидкости в полость матки. Данная патология является противопоказанием к ЭКО.

Большинство исследователей сходятся во мнении, что у данной категории пациенток следует производить билатеральную сальпингоэктомию (удаление маточных труб), особенно в случае неудачи предыдущих попыток ЭКО, перед продолжением лечения.